Le client à qui personne ne parle

Les chiffres sont connus et pourtant rarement mis en relation. Environ quatre pour cent de la population suisse de quinze ans et plus consomme de manière chroniquement à risque, avec une part croissante aux âges élevés. Quelque 250 000 à 300 000 personnes sont considérées comme alcoolodépendantes. Chaque année, environ 1600 personnes meurent des suites de la consommation d’alcool, et les coûts sociaux sont chiffrés à près de 2,8 milliards de francs.[1][2] Dans le même temps, seule une personne concernée sur dix environ bénéficie d’une pharmacothérapie, bien que son efficacité soit démontrée.[3]

Ces personnes n’arrivent pas en pharmacie en disant «je bois trop». Elles viennent pour des troubles du sommeil, des brûlures d’estomac, des maux de tête, de l’hypertension, des diarrhées, de la nervosité ou une plaie qui ne guérit pas. Elles achètent de l’ibuprofène, des inhibiteurs de la pompe à protons, de la valériane, des poudres d’électrolytes. L’officine est ainsi de fait l’institution qui a le plus de contacts avec ce groupe, et en même temps celle où l’on en parle le moins.

Reconnaître sans étiqueter

Les signaux sont rarement spectaculaires. Ce qui frappe, ce sont des schémas: l’achat répété d’antiacides sans évaluation médicale, un besoin de somnifères qui croît au fil des années, des blessures bénignes fréquentes, une perte de poids inexpliquée, un tremblement matinal, l’alternance des pharmacies pour la même classe de substances, des questions sur la teneur en alcool des préparations. S’y ajoutent les indices biologiques classiques, qui figurent parfois sur un résultat apporté: gamma-GT élevée, VGM élevé.

Comme instrument bref, l’AUDIT-C s’est imposé: trois questions sur la fréquence, la quantité et les ivresses. Il est validé, se remplit en deux minutes et reste néanmoins le plus souvent trop formel pour un entretien de comptoir. L’étape décisive n’est donc pas un questionnaire, mais une permission: «Puis-je vous poser une question qui pourrait avoir un lien avec votre estomac?»

Que l’effort en vaille la peine est bien documenté. Les interventions brèves en contexte accessible réduisent la consommation de manière mesurable; la revue Cochrane de Kaner et collègues a trouvé une réduction moyenne de l’ordre de vingt grammes d’alcool par semaine par rapport aux groupes témoins.[4] Cela semble modeste, et à l’échelle individuelle ça l’est. À l’échelle de la population, rapporté au nombre de contacts d’une pharmacie, ça ne l’est pas.

Les interactions qui comptent réellement

C’est ici que réside la contribution proprement pharmaceutique, et elle est plus grande que ne le laissent supposer les phrases standard de la notice.[5][6]

Paracétamol. La consommation chronique d’alcool induit le CYP2E1, ce qui produit davantage du métabolite hépatotoxique NAPQI, tandis que les réserves de glutathion sont épuisées par la dénutrition. La constellation dangereuse n’est pas le verre de vin avec le comprimé, mais une consommation chroniquement élevée plus le jeûne plus un dosage à la limite supérieure. Dans cette situation, la dose journalière maximale doit être réduite et l’automédication limitée dans le temps.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Alcool et AINS augmentent tous deux le risque d’hémorragie digestive, de manière disproportionnée en association. En présence d’une maladie hépatique, la composante rénale s’y ajoute. C’est la combinaison la plus fréquente et en même temps la plus facilement évitable en vente libre.

Substances sédatives. Benzodiazépines, substances Z, opioïdes, antihistaminiques sédatifs et antitussifs s’additionnent à l’alcool pour déprimer respiration et vigilance. Cette combinaison est à l’origine d’une part considérable des décès dans ce groupe. En cas de consommation à risque connue, chacune de ces remises mérite d’être questionnée, y compris la prétendument anodine.

Antidiabétiques. L’alcool inhibe la néoglucogenèse hépatique. Sous insuline ou sulfonylurées, il peut en résulter une hypoglycémie sévère, souvent nocturne et retardée, qui est de surcroît facilement prise pour une ivresse. Avec la metformine, le risque d’acidose lactique augmente lors d’une intoxication aiguë.

Anticoagulation. Avec les antivitamines K, une consommation aiguë d’alcool inhibe le métabolisme et fait monter l’INR, tandis qu’une consommation chronique l’induit et l’abaisse. Le résultat: des valeurs fluctuantes que personne ne peut expliquer tant que personne ne pose la question. En cas de maladie hépatique avancée, la coagulation se déplace de toute façon.

Réactions de type disulfirame. Le métronidazole en est le cas le plus connu; l’avertissement figure dans les informations professionnelles, même si les données sont discutées dans la littérature spécialisée. D’autres candidats sont le tinidazole, la griséofulvine ainsi que certaines céphalosporines. En pratique: pour ces substances, l’abstinence est abordée activement et non renvoyée à la notice.

Et le point que seule une pharmacie voit: l’alcool se trouve dans les médicaments. Teintures, gouttes végétales, certains sirops contre la toux et solutions buvables contiennent de l’éthanol en quantité pertinente. Pour une personne en abstinence, cela peut déclencher une rechute, et sous disulfirame même une réaction dangereuse. Qui connaît et propose un équivalent sans alcool accomplit en trente secondes plus que n’importe quelle fiche d’information.

Le sevrage est la partie dangereuse

Qui veut arrêter reçoit parfois en pharmacie le conseil bien intentionné d’essayer tout simplement. Ce conseil peut être mortel.

En cas de dépendance physique, la symptomatologie de sevrage commence typiquement six à vingt-quatre heures après la dernière consommation, avec tremblements, sueurs, tachycardie, agitation et nausées. Les crises convulsives de sevrage surviennent majoritairement dans les deux premiers jours, le delirium tremens le plus souvent après quarante-huit à septante-deux heures, et non traité il s’accompagne d’une mortalité considérable.[7]

Les signes d’alerte d’un risque de sevrage pertinent sont la consommation matinale, une consommation destinée à éviter les tremblements, des crises de sevrage antérieures ou un delirium antérieur, ainsi que des signes végétatifs marqués. Si l’un d’eux est présent, la seule réponse correcte est: ne pas arrêter brutalement, mais se faire accompagner médicalement. Un sevrage qualifié est possible en ambulatoire ou en stationnaire, mais il relève du médecin.

S’y ajoute un deuxième point régulièrement oublié. La consommation chronique d’alcool entraîne une carence en thiamine, et une carence en thiamine peut aboutir à une encéphalopathie de Wernicke. Un apport de glucides ou de glucose sans administration préalable de thiamine peut la déclencher.[8] Qui rencontre en pharmacie une personne dans cette situation devrait avoir la thiamine à l’esprit – et avant le sucre de raisin bien intentionné.

Le groupe qui se remarque le moins

La consommation chroniquement à risque n’est pas l’apanage des jeunes. Sa part augmente avec l’âge et est la plus élevée chez les plus de soixante-cinq ans.[1] C’est le groupe qui se présente le plus souvent en officine, qui retire le plus de médicaments et auprès duquel personne ne pose de question.

Sur le plan pharmacologique, chacun des points ci-dessus s’aggrave avec l’âge. La proportion d’eau corporelle diminue, la même quantité d’alcool produit une concentration sanguine plus élevée. Le métabolisme hépatique ralentit. La polymédication multiplie le nombre d’interactions possibles, et la sédation rencontre un risque de chute déjà accru. Dans le même temps, les symptômes sont systématiquement mal interprétés: les oublis passent pour une démence débutante, l’instabilité à la marche pour un signe de l’âge, l’insomnie pour normale, les tremblements pour un effet secondaire.

La phrase «à cet âge, cela n’a plus d’importance» n’est pas, dans cette constellation, bienveillante mais fausse. Elle est aussi dépassée sur le plan épidémiologique: l’Organisation mondiale de la santé retient depuis 2023 qu’il n’existe pas de quantité d’alcool sans danger pour la santé, notamment au regard du risque de cancer.[10]

Ce qui est possible sur le plan médicamenteux

En Suisse, l’acamprosate, la naltrexone et le nalméfène sont disponibles pour la prévention des rechutes; le disulfirame est également commercialisé et figure dans l’information professionnelle comme option de deuxième ligne après la naltrexone ou l’acamprosate.[9]

Les données sont solides mais peu spectaculaires. La grande méta-analyse de Jonas et collègues dans le JAMA a calculé pour l’acamprosate un nombre de sujets à traiter de douze pour éviter un retour à toute consommation, et pour la naltrexone à la dose de 50 milligrammes un NST de vingt pour éviter des journées de forte consommation.[3] Ce sont des ordres de grandeur que l’on connaît de la prévention cardiovasculaire et que l’on y accepte comme allant de soi.

Quatre choses importent pour la remise. Sous naltrexone, les opioïdes sont inefficaces ou dangereux; les personnes concernées devraient porter une note sur elles, faute de quoi une analgésie d’urgence devient un problème. L’acamprosate se dose selon le poids, au-delà de soixante kilos trois fois par jour deux comprimés, ce qui constitue un obstacle à l’observance et s’accompagne de diarrhées comme effet indésirable le plus fréquent. Le nalméfène se prend en fonction des besoins, idéalement une à deux heures avant la situation de consommation attendue, et vise expressément une réduction de la consommation plutôt que l’abstinence. Le disulfirame suppose une abstinence complète, y compris des sources d’alcool cachées, et n’a de sens que si la personne concernée le souhaite expressément.

Le dernier point mérite une remarque à part, car il change l’entretien de conseil. L’objectif du traitement ne doit pas nécessairement être l’abstinence. La réduction de la consommation est un objectif reconnu et fondé sur des preuves, et pour beaucoup de personnes c’est le seul dont elles soient disposées à parler. Qui, dans l’entretien, ne reconnaît comme succès que l’abstinence complète perd la personne avant que quoi que ce soit ait commencé.

Comment l’entretien fonctionne réellement

La recherche sur l’entretien motivationnel est sans ambiguïté sur un point: la confrontation engendre de la résistance, non du changement. Ce qui fonctionne est peu spectaculaire.

Demander la permission avant d’aborder le sujet. Rester dans son domaine, c’est-à-dire le médicament et sa tolérance, plutôt que le caractère. Poser une question ouverte, par exemple combien la personne boit un jour ordinaire, sans jugement dans la voix. Laisser la réponse telle quelle, même si elle est manifestement sous-estimée. Et à la fin, nommer une possibilité de suite concrète et accessible, plutôt que de poser un diagnostic.

En Suisse, en font partie les centres cantonaux de conseil en addiction, la consultation en ligne anonyme de safezone.ch, les offres d’Addiction Suisse et de la Croix-Bleue ainsi que, pour la recherche professionnelle, la plateforme praxis-suchtmedizin.ch, qui propose des schémas de prise en charge pour chaque groupe de substances.

Une phrase qui a fait ses preuves: «Si un jour vous souhaitez en parler, il existe des possibilités, et je peux vous dire où.» Elle n’exige rien, elle ne présume rien, et elle reste en tête.

Les proches

Souvent, ce n’est pas la personne concernée qui pose la question, mais l’épouse, le fils, la voisine. Ils viennent avec une question voilée: si l’on pourrait donner quelque chose pour le père, s’il existe quelque chose que l’on pourrait mélanger à la nourriture, si l’on pourrait le contraindre.

Ces entretiens méritent du temps, et ils exigent trois affirmations claires. Premièrement: une médication à l’insu de la personne n’est défendable ni juridiquement ni pharmacologiquement, et sous disulfirame elle serait dangereuse. Deuxièmement: un sevrage brutal sans accompagnement médical est risqué en cas de dépendance physique, raison pour laquelle la proposition bien intentionnée de jeter toutes les bouteilles peut faire long feu. Troisièmement, et c’est là la véritable contribution: les proches ont un droit propre au conseil, indépendamment du fait que la personne concernée entreprenne un jour quelque chose. Les centres cantonaux de conseil en addiction et les offres pour les proches d’Addiction Suisse et de la Croix-Bleue leur sont ouverts. Qui donne cette indication soulage une personne souvent seule avec cela depuis des années.

Ce qui reste

L’alcoolodépendance est la maladie addictive la plus fréquente du pays, elle est traitable, et elle reste très majoritairement non traitée. La pharmacie ne comblera pas cette lacune. Mais elle peut faire deux choses que personne d’autre ne fait.

Elle peut éviter que quelqu’un meure d’une combinaison qu’il s’est composée lui-même, parce qu’il ignorait que somnifère et bière du soir dépriment ensemble la respiration. Et elle peut être l’endroit où le sujet est prononcé pour la première fois sans reproche.

Ni l’un ni l’autre n’exige de compétence de prescription. Cela coûte une question.