Le petit flacon: confessions d'un accro au spray nasal

Mon nom n’a pas d’importance, ma profession sans doute si: je travaille depuis des années dans une pharmacie suisse. Et j’ai un problème.

Cela tient dans n’importe quel sac à main, n’importe quelle doublure de manteau, n’importe quel tiroir de bureau. Cela coûte moins de dix francs. C’est en vente libre. Et j’en ai besoin. Au moins trois fois par jour. Parfois plus souvent.

Je parle du spray nasal. De cette petite bouteille en plastique au fin embout qui m’accompagne entre le rouge à lèvres et le trousseau de clés lors de tout déplacement privé. J’en ai partout: dans la voiture, au bureau, dans la salle de bains, dans la table de nuit. Une dans la réserve de secours à la cuisine – au cas où j’en aurais besoin «en cas d’urgence». Et oui, je sais comment cela sonne.

Mes études de pharmacie auraient dû me mettre en garde. Elles l’ont fait. Nous avons appris cela, honnêtement. Rhinite médicamenteuse, privinisme, effet rebond. Trois noms différents, un diagnostic, et je les connaissais tous bien avant d’informer des patientes et des patients de ce diagnostic. Aujourd’hui je les informe toujours – avec la petite bouteille en plastique dans la poche de ma blouse.

Il y a de pires dépendances. Je me le dis souvent. Je ne bois pas trop, je ne prends pas de substances illégales, je n’ai ni compte de paris ni problème d’achats en ligne. Mon vice principal tient dans un flacon de 10 millilitres et, statistiquement parlant, ne rend malade ni moi ni personne d’autre dans l’immédiat. C’est l’argumentation que je me construis le matin au premier jet. Elle fonctionne à peu près aussi bien que toutes les argumentations que l’on se construit le matin au premier jet.

«Mes études de pharmacie auraient dû me mettre en garde. Elles l’ont fait.»

Que se passe-t-il au juste dans mon nez?

Passons – avant que cela ne devienne trop gênant – à la pharmacologie. Que se passe-t-il au juste dans un nez gouverné par une petite bouteille en plastique?

Les sprays nasaux décongestionnants courants en Suisse contiennent des α-sympathomimétiques de type imidazoline: xylométazoline (Otrivin® et génériques, ATC R01AA07), oxymétazoline (Nasivin®), naphazoline (connue depuis des décennies sous le nom de marque Privin® – d’où le terme familier «privinisme») et tramazoline. Ils se lient avec une forte affinité aux récepteurs α-adrénergiques de la muqueuse nasale, resserrent les vaisseaux, compriment la muqueuse gonflée et ouvrent le nez. Cela se produit en quelques minutes et dure, selon la substance, de trois à douze heures. Triomphe pharmacologique perceptible: la pause haletante devient respiration.

Le problème commence lorsque ce triomphe devient une habitude. En cas d’utilisation continue pendant plus de cinq à sept jours (certaines sources disent dès trois), survient une régulation à la baisse des récepteurs α et simultanément un rétrocontrôle négatif sur la production endogène de noradrénaline. La muqueuse désapprend à s’autoréguler. Lorsque la vasoconstriction exogène s’estompe, le système parasympathique domine, les vaisseaux se dilatent, la muqueuse gonfle plus qu’avant le traitement. Vous pulvérisez de nouveau. Vous respirez brièvement. Cela regonfle. Vous pulvérisez de nouveau. Bienvenue dans le manège du rebond.

Il ne s’agit – et en tant que pharmacienne je tiens particulièrement à le souligner – pas d’une dépendance au sens classique. Il n’y a pas de dépendance psychique, pas de coup de récompense dans le système mésolimbique, pas de décharge de dopamine. C’est un développement de tolérance physique avec aggravation des symptômes pharmacologiquement imposée. Ce n’est pas mon cerveau qui est dépendant, mais ma muqueuse nasale. Cela rend la chose moins romantique que d’autres dépendances, mais hélas pas moins tenace.

Et oui, les conséquences d’un usage chronique ne sont pas seulement cosmétiques. Atrophie de la muqueuse nasale, perte des cils vibratiles, saignements de nez, formation de croûtes, dans les cas graves perforation de la cloison nasale, troubles de l’odorat. Le conservateur chlorure de benzalkonium, contenu dans la plupart des sprays, prête fidèlement main-forte – il est cytotoxique pour l’épithélium respiratoire et aggrave l’irritation. Lorsque je recommande aujourd’hui un spray à des patients, je cherche activement les variantes sans conservateur. Moi-même, je saisis pourtant souvent le premier flacon de l’assortiment. Cela aussi fait partie du diagnostic.

Combien sommes-nous?

Combien sommes-nous au juste? Personne ne le sait exactement. Il n’existe pas de statistique suisse sur la dépendance aux sprays nasaux, ce qui n’a rien de surprenant: il n’existe pas de code diagnostique pour «le patient a honte d’avoir encore besoin d’Otrivin». Pour l’Allemagne, les caisses-maladie estiment le nombre à 100 000 à un million de personnes concernées. Une incidence en clinique ORL de 1 à 7 pour cent est indiquée. L’extrapolation suisse serait proportionnelle, plus le chiffre noir habituel.

Nous ne sommes donc pas un petit groupe. Nous sommes un grand groupe, très silencieux. Personne n’écrit de chansons sur nous. Personne ne tourne de documentaires. Même le rappeur Sido n’a avoué sa dépendance sur Instagram qu’après 15 ans de consommation d’Otrivin. Il a conseillé à ses fans d’écouter les conseils en pharmacie. Je trouve cela touchant à chaque fois.

Sont concernés surtout des adultes d’âge moyen, femmes et hommes à parts égales. Cela commence le plus souvent par un vrai rhume, une allergie, une sinusite – donc une situation dans laquelle le spray est cliniquement indiqué. Et puis cela traîne. Une semaine en devient deux. Deux en deviennent six. Et soudain c’est le printemps, le rhume datait de novembre, et le flacon est toujours sur la table de nuit.

«Personne n’écrit de chansons sur nous.»

Petite étude d’assortiment – les suspects

Petite étude d’assortiment de l’officine suisse – en substance tout ce qui se remet sans ordonnance et peut potentiellement devenir un piège à privinisme:

• Otrivin® (Haleon Schweiz AG, Risch) – xylométazoline 0,1 % respectivement 0,05 % pédiatrique. Le représentant sans doute le plus connu. Existe en d’innombrables variantes: classic, plus (avec ipratropium), set rhume, menthol & eucalyptus, avec/sans conservateur.
• Otrivin Rhume Menthol mérite une mention à part: même principe actif, xylométazoline 0,1 %, mais avec en plus du lévomenthol et du cinéole (eucalyptus). C’est le spray pour utilisateurs avancés. Subjectivement l’effet le plus puissant – pharmacologiquement la puissance est identique au spray classique de xylométazoline, mais sensoriellement cela donne l’impression de la première gorgée d’air de montagne après 2000 mètres de dénivelé. La raison: le menthol se fixe sur les récepteurs au froid TRPM8 de la muqueuse nasale, produit une intense «sensation de fraîcheur» – et le cerveau l’interprète comme «voies respiratoires libres», bien avant que la xylométazoline n’agisse le moins du monde par vasoconstriction. C’est précisément pourquoi il devient le produit de choix lorsque l’Otrivin ordinaire «n’agit plus vraiment» – ce qui finit par arriver à tout usager chronique. Ce qui se passe en réalité: les récepteurs α sont régulés à la baisse, mais la sensation subjective médiée par TRPM8 peut encore être déclenchée un moment. Jusqu’à ce qu’elle ne le soit plus non plus. Et là, c’est fini. Pharmacologiquement pas plus inoffensif pour autant, mais plus irritant: le menthol accentue l’irritation muqueuse, le chlorure de benzalkonium présent continue de prêter main-forte.
• Nasivin® (Procter & Gamble) – oxymétazoline. Agit un peu plus longtemps, sinon pharmacologiquement apparenté.
• Triofan®, Rinosedin®, Nasenspray Spirig® – génériques de xylométazoline. Bon marché, même mécanisme, même piège.
• Vibrocil® (phényléphrine + diméthindène) – association d’un α-sympathomimétique et d’un antihistaminique H1. Attrayant en présence d’une composante allergique, le risque de rebond demeure.
• Nasic® (xylométazoline + dexpanthénol) – avec une composante cicatrisante, ce qui en théorie ménage la muqueuse. Se commercialise volontiers comme le spray «plus amical». Pharmacologiquement néanmoins un sympathomimétique.
• Rinofluimucil® (tuaminoheptane + N-acétylcystéine) – un peu plus exotique, même logique de rebond, plus une composante mucolytique.

Ce qui n’appartient pas à cette liste, et c’est important: les solutions salines isotoniques ou hypertoniques (Emser®, Rhinomer®, Otrimer®, Otrivin Natural Plus® eucalyptus), les sprays à l’eau de mer et les sprays nasaux contenant des corticoïdes (mométasone, fluticasone, béclométasone – en Suisse formellement liste B, donc soumis à ordonnance; ils peuvent toutefois être remis sans ordonnance par la pharmacienne via la liste B+ (consultation en pharmacie) après conseil documenté, pour autant que l’indication «rhinite allergique» soit présente). Ceux-ci ne rendent pas dépendant au sens d’une rhinite médicamenteuse. Ce sont les outils avec lesquels nous descendons du manège.

Comment en sortir?

Il existe trois voies sérieuses hors du privinisme, plus une variante hybride pragmatique. Je les explique quotidiennement à mes patientes et patients. Je les utilise pour moi-même moins souvent que je ne le devrais. Faites ce que je dis, non ce que je fais.

1. Le sevrage brutal. Vous arrêtez d’un coup. Vous passez trois à sept nuits avec des sinus murés, des regards nostalgiques vers la table de nuit vide et la découverte que vous n’aviez jamais respiré aussi consciemment. Puis c’est fini. Les récepteurs α se rétablissent, la muqueuse retrouve son autorégulation, vous respirez de nouveau normalement. Avantage: rapide. Inconvénient: brutal. Fonctionne pour des personnes dotées d’une volonté marquée et/ou de la possibilité d’être en arrêt de travail une semaine.
2. La méthode d’une seule narine. Vous ne traitez plus qu’un côté du nez et laissez l’autre se sevrer brutalement. Vous respirez donc par la narine «active» pendant que la «sèche» se régénère. Après une à deux semaines, lorsque le côté abstinent respire de nouveau normalement, vous lâchez aussi l’autre côté. Avantage: on peut dormir la nuit. Inconvénient: on a parfois, durant cette phase, une respiration un peu… asymétrique. Mais c’est un problème cosmétiquement très mineur.
3. La méthode de dilution. Vous ouvrez le flacon, prélevez une partie du contenu et complétez avec une solution physiologique de chlorure de sodium (NaCl 0,9 %). La concentration en principe actif baisse par paliers – aujourd’hui 0,1 %, demain 0,08 %, la semaine prochaine 0,05 %, un jour 0 %. Cela facilite la décrue pour les récepteurs. Avantage: très doux. Inconvénient: fastidieux, et il faut une seringue et un peu de patience.
4. La variante pragmatique: le passage à un spray nasal corticoïde. Mométasone, fluticasone ou béclométasone – en Suisse formellement liste B (soumis à ordonnance), mais pouvant être remis sans ordonnance par la pharmacienne via la liste B+ (consultation en pharmacie) après anamnèse et documentation, lorsque l’indication est une rhinite allergique. Ils agissent de manière anti-inflammatoire sur la muqueuse, non par vasoconstriction. Ils ne libèrent réellement le nez qu’après des jours voire des semaines, mais sans rebond. On peut les utiliser en parallèle de l’arrêt progressif du sympathomimétique. Dans les cas sévères, le médecin ORL prescrit même une courte cure de stéroïdes oraux (prednisone). À savoir: les sprays corticoïdes contiennent eux aussi fréquemment du chlorure de benzalkonium, ce qui peut irriter davantage une muqueuse déjà irritée. Des variantes sans conservateur existent, mais elles sont plus chères.

Toujours en accompagnement: les solutions salines. La solution saline hypertonique (Otrimeer® 2 %, Emser® Sole) retire osmotiquement de l’eau à la muqueuse et a un léger effet décongestionnant – sans manipuler les récepteurs. Boire abondamment. Humidifier l’air ambiant. Si le nez ne se dégage pas après trois à quatre semaines: consultation ORL. Il existe des causes structurelles d’obstruction nasale chronique – cornets hypertrophiés, polypes, déviation de la cloison – qu’aucun spray nasal ne guérit, mais qu’il ne fait que masquer.

Ce que la pharmacienne peut faire

Que peut faire la pharmacienne? Plus que ce qu’elle fait la plupart du temps – et je ne m’exclus pas.

Lors de la première remise, nous devrions aborder activement la durée maximale, et pas seulement évoquer discrètement la mention de la notice. «Sept jours au maximum. Si après une semaine vous avez toujours le nez bouché, ce n’est plus un rhume – c’est alors autre chose, et nous devons le traiter autrement.» Ce message prend vingt secondes. Il agit. Parfois.

Lors d’une remise répétée – et c’est délicat – nous devrions poser la question. Poliment, sans morale. «Depuis combien de temps en avez-vous besoin?» Je sais comment sonne cette question quand on se trouve de l’autre côté du comptoir et qu’on devrait répondre honnêtement «depuis onze ans». C’est précisément pourquoi nous devrions demander. Qui demande donne à l’autre la permission d’aborder le sujet.

En cas de suspicion de privinisme, nous devrions proposer activement la boîte à outils du sevrage: solution saline hypertonique, spray corticoïde sans conservateur, peut-être une petite notice écrite pour la méthode d’une seule narine. C’est un conseil qui coûte du temps et n’apparaît dans aucune tarification. Il n’en est pas moins la prestation la plus importante que nous puissions fournir avec cette substance.

Et nous pouvons – cela me tient particulièrement à cœur – dire aux patientes et patients qu’ils ne sont pas seuls. Lorsque je vends aujourd’hui à quelqu’un de l’Otrivin pour la quatrième fois en trois mois, je regarde cette personne et je dis: «Je sais, cela peut vous sembler gênant. Vous êtes l’une des nombreuses milliers de personnes en Suisse qui ont ce problème. Nous allons y arriver.» Parfois elles sourient, gênées. Parfois elles pleurent un peu. Parfois le soulagement de ne pas entendre le mot «dépendance», mais «réaction muqueuse de rebond», est indescriptiblement grand.

D’ici là

J’ai donc un problème. Mais si je suis honnête: je le maîtrise dans la mesure où je sais exactement ce que je fais. Je connais les substances. Je connais le mécanisme. Je connais la sortie. Je ne l’emprunte simplement pas pour l’instant.

C’est probablement exactement le piège dans lequel tombent mes patientes et patients, et moi aussi. Le savoir ne protège pas de la petite bouteille en plastique dans le sac à main. Le savoir protège seulement de se mentir à ce sujet.

Malgré tout: mieux que la cocaïne. Mieux que l’alcool. Moins cher que les achats en ligne. Plus accepté socialement que les applications de casino. Ne rend ni gros, ni bête, ni chômeur. Ne cause ni cirrhose ni ruptures.

Mais un jour, j’arrêterai. Probablement la semaine prochaine. Sûrement le mois prochain. Au plus tard quand ce flacon sera vide. Et celui de la voiture. Et celui du bureau. Et celui de la réserve de secours à la cuisine.

D’ici là: si vous vous tenez devant moi au comptoir avec une petite bouteille en plastique à la main et le sourire d’excuse qui va avec – je comprends. Nous allons y arriver. Tous les deux.