Ménopause: l'étape de vie pour laquelle personne n'a été conseillé

Le 17 juillet 2002, l’armée des hormones fut congédiée. La Women’s Health Initiative, la plus grande étude randomisée sur l’hormonothérapie postménopausique, avait été interrompue prématurément, les résultats parurent dans le JAMA, et le message était: les risques l’emportent sur les bénéfices. L’usage des hormones sexuelles après la ménopause recula par la suite en Europe de jusqu’à quatre-vingts pour cent.

La conséquence ne fut pas seulement une statistique de prescription. Une lacune de deux décennies se creusa. Une génération de médecins fut formée dans la conviction que les hormones sont dangereuses. Une génération de femmes reçut, à la question de ce qui se passait avec leur sommeil, leur cycle, leur concentration et leur humeur, non pas une réponse, mais un antidépresseur, un somnifère ou la remarque que cela passerait.

Ces femmes ont aujourd’hui entre quarante-cinq et soixante ans, et elles se présentent plusieurs fois par an en pharmacie. Le plus souvent pas à cause de la ménopause.

Ce que l’étude a réellement montré

La WHI n’était pas une étude sur les troubles de la ménopause. Elle était conçue comme une étude de prévention; elle devait déterminer si les hormones préviennent les maladies chroniques. Elle recruta en conséquence des femmes entre cinquante et septante-neuf ans, âgées en moyenne de soixante-trois ans, dont une grande partie se trouvait donc plus d’une décennie après la ménopause et sans symptômes pertinents. Furent utilisés des estrogènes conjugués équins par voie orale, dans le bras combiné associés à l’acétate de médroxyprogestérone.

Le résultat fut ensuite transposé à un groupe totalement différent: à des femmes symptomatiques d’une cinquantaine d’années envisageant un traitement transdermique par estradiol. Ce fut là l’erreur, et elle a duré plus longtemps que n’importe quelle hormonothérapie.

En mai 2024, Manson et collègues présentèrent dans le JAMA une vue d’ensemble sur vingt ans de WHI. Le message central comporte deux volets, et les deux vont ensemble. L’hormonothérapie de la ménopause ne convient pas à la prévention des maladies chroniques; rien n’a changé sur ce point. Pour les femmes symptomatiques de moins de soixante ans, ou dans les dix ans suivant la ménopause, le rapport bénéfice-risque est en revanche favorable. Les risques observés dans l’étude survenaient majoritairement chez les participantes plus âgées. Cette «timing hypothesis» est aujourd’hui la notion structurante centrale du domaine.

Pour la Suisse, la Société de gynécologie et d’obstétrique a publié en 2025 la lettre d’expert n° 90 sur l’hormonothérapie systémique de la ménopause, élaborée sous la conduite de l’endocrinologie gynécologique bernoise. Elle confirme l’hormonothérapie comme traitement de premier choix du syndrome climatérique, en l’absence de contre-indications, tout en retenant que chaque utilisation exige une indication. Les deux points sont importants: pas de rejet global, mais pas non plus de prescription comme mesure de style de vie.

Le chiffre dont on a besoin au comptoir

La question réellement posée ne porte pas sur des risques relatifs. Elle est: est-ce que cela va me donner un cancer du sein?

La réponse la plus solide vient de la méta-analyse sur données individuelles du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, publiée en 2019 dans le Lancet sur la base de 58 études prospectives. Elle convertit le risque en chiffres absolus. Sur cent femmes n’ayant jamais recouru à une hormonothérapie, environ 6,3 développent un cancer du sein entre cinquante et soixante-neuf ans. Après cinq ans d’estrogène plus progestatif quotidien à partir de cinquante ans, on en compte environ 8,3, soit à peu près un cas supplémentaire pour cinquante utilisatrices. Avec estrogène et progestatif intermittent, la valeur est de 7,7, soit un cas supplémentaire pour septante utilisatrices; avec un estrogène seul, de 6,8, soit un cas pour deux cents. Avec dix ans d’utilisation, ces risques additionnels doublent à peu près. Une partie de l’excès persiste plus de dix ans après l’arrêt.

Et vient alors la phrase qui, dans le conseil, vaut davantage que toutes les autres réunies: les estrogènes appliqués par voie vaginale n’étaient associés à aucune augmentation du risque.

C’est important, car le malentendu se produit à grande échelle. Des femmes atteintes du syndrome génito-urinaire de la ménopause refusent un traitement local par estrogènes, parce qu’elles croient qu’il s’agit de la même chose qu’un traitement hormonal systémique. Elles se traitent alors des années durant avec des lubrifiants et des hydratants et s’étonnent que les troubles s’aggravent. Car contrairement aux bouffées de chaleur, qui régressent le plus souvent d’elles-mêmes au fil des années, le syndrome génito-urinaire est chronique et évolutif. Sans traitement, il ne s’améliore pas, il s’aggrave, avec des répercussions sur la sexualité, la continence et la fréquence des infections urinaires.

La voie et la molécule comptent aussi

Le deuxième domaine dans lequel le monde spécialisé a évolué depuis 2002 ne concerne pas le «si», mais le «comment».

L’estradiol oral est soumis à l’effet de premier passage hépatique et influence là les facteurs de la coagulation. L’estradiol appliqué par voie transdermique contourne cette voie. Sous application transdermique à dosage faible à moyen, le risque de thromboembolie veineuse est, selon la lettre d’expert suisse, plus faible ou non augmenté. Le risque le plus élevé existe de toute façon dans les premiers mois après le début du traitement et diminue ensuite. Pour les femmes de plus de soixante ans, les standards cliniques suisses recommandent si possible un passage à la forme transdermique.

Le choix du progestatif n’est pas non plus accessoire. Sous progestérone micronisée et dydrogestérone, le risque thromboembolique semble plus faible que sous progestatifs de synthèse. Reste non négociable: toute femme ayant un utérus a besoin d’une protection endométriale sous estrogénothérapie systémique. Une monothérapie estrogénique avec utérus conservé est une erreur, non une économie.

La nouvelle classe de substances

Depuis quelques années existe pour la première fois une option non hormonale développée de manière ciblée. La physiologie sous-jacente est élégante: dans l’hypothalamus, les neurones dits KNDy sont stimulés par la neurokinine B et inhibés par les estrogènes. Si l’estrogène disparaît, la stimulation l’emporte, les neurones s’hypertrophient et le centre de thermorégulation se dérègle. En bloquant le récepteur de la neurokinine 3, la régulation se normalise.

Le fézolinétant fut le premier représentant et est autorisé en Suisse. Dans les études d’enregistrement portant sur un bon millier de femmes ménopausées, le nombre de bouffées de chaleur diminua en moyenne de six à sept par jour, contre environ quatre sous placebo, avec un effet durable sur cinquante-deux semaines.

Le principe actif possède toutefois un historique de sécurité qui doit être connu en officine. En janvier 2025, une lettre aux professionnels de santé fut publiée concernant des atteintes hépatiques d’origine médicamenteuse. Après l’autorisation, des cas graves avaient été signalés, avec des élévations de transaminases au-delà de dix fois la limite supérieure de la normale, en partie avec augmentation de la bilirubine et des phosphatases. Depuis lors s’applique: tests de la fonction hépatique avant le début du traitement, pas d’instauration lorsque l’ALAT ou l’ASAT, respectivement la bilirubine totale, atteignent le double de la limite de la normale, contrôles mensuels durant les trois premiers mois puis selon appréciation clinique. Le traitement est arrêté lorsqu’une transaminase dépasse cinq fois la limite de la normale, ou trois fois en combinaison avec une bilirubine au-delà du double, ou en présence de symptômes. La motivation des autorités est formulée avec une franchise remarquable: parce que l’on traite ici pour des symptômes des femmes par ailleurs en bonne santé, un risque rare mais grave déplace considérablement le rapport bénéfice-risque.

Pour la remise, cela signifie trois choses. Premièrement, les symptômes d’alerte d’une atteinte hépatique doivent être énoncés et non simplement renvoyés à la notice: fatigue, prurit, ictère, urines foncées, selles claires, nausées, perte d’appétit, douleurs épigastriques. Deuxièmement, il faut vérifier les inhibiteurs puissants du CYP1A2, car ils augmentent les concentrations plasmatiques. Troisièmement, le regard pharmacologique de côté est payant: le tabagisme induit le CYP1A2, un arrêt du tabac en cours de traitement modifie donc potentiellement l’exposition. Ce n’est pas une mention d’étiquette, mais une pensée qu’une pharmacie devrait avoir et qu’une plateforme de vente par correspondance n’a pas.

Le second représentant, l’élinzanétant, bloque en plus le récepteur NK1 et a été autorisé par Swissmedic dans le cadre de la procédure du consortium Access, en Suisse plus tôt que dans l’UE. La dose journalière est de 120 milligrammes, administrée sous forme de deux capsules molles de 60 milligrammes une fois par jour avant le coucher. Dans les études OASIS, outre la fréquence et la sévérité des symptômes vasomoteurs, le sommeil et la qualité de vie se sont également améliorés. Dans l’UE, l’autorisation couvre en outre les symptômes vasomoteurs sous traitement endocrinien adjuvant du cancer du sein, un groupe pour lequel il n’existait jusqu’ici pratiquement rien et chez lequel de tels troubles conduisent régulièrement à l’arrêt du traitement. L’autorisation suisse mentionne l’indication postménopausique; il vaut la peine de suivre d’éventuelles extensions.

Important pour la mise en perspective: ces substances ne remplacent pas l’hormonothérapie. Elles constituent l’option pour les femmes chez qui les hormones sont contre-indiquées ou qui les refusent, et elles agissent exclusivement sur les symptômes vasomoteurs, non sur l’os, ni sur le syndrome génito-urinaire.

À quoi cela se reconnaît

La ménopause est définie rétrospectivement: comme le moment des dernières règles, constaté après douze mois d’aménorrhée. Elle survient en moyenne vers cinquante et un ans. Tout ce qui est pertinent se passe avant et après. La classification internationale STRAW+10 distingue la phase de transition précoce de la tardive, et la postménopause précoce de la tardive.

Sur la durée, un chiffre de la cohorte américaine SWAN mérite d’être cité, car il corrige la désinformation la plus fréquente: chez les femmes présentant des symptômes vasomoteurs fréquents, la durée totale médiane était de 7,4 ans, dont 4,5 ans après les dernières règles. Qui commence tôt en a pour plus longtemps. «Cela passera dans un ou deux ans» n’est donc pas réconfortant, mais faux.

Phase de transition précoce, souvent dès le milieu de la quarantaine. Le cycle devient irrégulier, typiquement plus court d’abord, avec des variations de longueur d’une semaine et plus. Les saignements deviennent plus abondants ou plus longs. Les troubles prémenstruels s’aggravent, la tension mammaire augmente. S’y ajoutent des difficultés d’endormissement et surtout de maintien du sommeil, fréquemment avec un réveil nocturne entre deux et quatre heures, de l’irritabilité, des fluctuations de l’humeur, une moindre résistance au stress et, en cas de migraine préexistante, une modification de la fréquence ou du schéma. Les bouffées de chaleur touchent déjà à ce stade une femme sur trois.

Phase de transition tardive, avec des périodes d’aménorrhée de deux mois et plus. Les symptômes vasomoteurs atteignent ici leur apogée: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, palpitations et tachycardie sans cause cardiaque. À cela s’ajoutent des troubles du sommeil avec somnolence diurne, des sentiments d’angoisse et des épisodes de panique chez des femmes sans antécédents psychiatriques, des troubles de la concentration et du manque du mot, des oublis, des douleurs articulaires et musculaires nouvelles ou accentuées, des vertiges, des maux de tête et une peau sèche et sensible. La baisse de la libido débute fréquemment à ce stade.

Postménopause précoce, environ les cinq premières années. Les symptômes vasomoteurs persistent ou s’atténuent lentement. Parallèlement débute le syndrome génito-urinaire de la ménopause: sécheresse vaginale, brûlures, douleurs lors des rapports, démangeaisons, infections urinaires répétées, impériosité mictionnelle et incontinence d’effort. S’y ajoutent des modifications de la composition corporelle avec augmentation de la graisse viscérale à poids constant, une chute de cheveux sur le crâne accompagnée d’une pilosité faciale accrue, des ongles cassants, des yeux secs et une modification des sensations buccales pouvant aller jusqu’à la langue brûlante. C’est à ce stade que la perte osseuse est la plus rapide.

Postménopause tardive. Les symptômes vasomoteurs diminuent, mais persistent chez une partie des femmes. Le syndrome génito-urinaire progresse sans traitement. S’y ajoutent les conséquences silencieuses: ostéoporose et fractures, modifications du profil lipidique et de la pression artérielle, diminution de la masse musculaire et de la force.

Cette énumération est volontairement longue, car la cliente type ne vient pas en disant «j’ai des bouffées de chaleur», mais avec un symptôme isolé de cette liste, qu’elle ne rattache à rien. La contribution de la pharmacie ne consiste pas en un diagnostic, mais en une phrase: à votre âge, cela peut être lié à la ménopause, et il existe pour cela une évaluation et un traitement.

Ce que cela peut aussi être

C’est précisément pourquoi le diagnostic différentiel doit être pensé. Les troubles de la fonction thyroïdienne produisent un tableau presque superposable. Une anémie ferriprive, souvent conséquence de saignements périménopausiques abondants, explique tout aussi bien la fatigue, les troubles de la concentration et les palpitations. Dépression, trouble anxieux, apnée obstructive du sommeil, diabète et effets indésirables médicamenteux entrent en ligne de compte. Des sueurs nocturnes isolées, sans bouffées de chaleur et avec perte de poids ou fièvre, ne sont pas un symptôme ménopausique, mais un motif d’investigation.

Doivent être immédiatement évalués par un médecin: tout saignement après une aménorrhée déjà installée, des saignements très abondants ou prolongés, des saignements intermenstruels, des troubles avant quarante ans faisant évoquer une insuffisance ovarienne prématurée, ainsi que des modifications mammaires nouvellement apparues.

En phytothérapie, le cadre est plus étroit que ne le suggère le rayon. Les préparations de Cimicifuga racemosa sont l’option la mieux étudiée pour les troubles vasomoteurs légers à modérés; il faut tenir compte de la mise en garde officielle existant depuis des années sur de rares atteintes hépatiques et de la réserve en cas d’antécédents de tumeurs hormonodépendantes. Pour les extraits de rhapontic et pour la sauge en cas de tendance à la transpiration, il existe des données justifiant un essai. Les préparations contenant des isoflavones n’ont pas leur place chez les femmes sous traitement endocrinien du cancer du sein. Et le millepertuis, volontiers utilisé dans cette tranche d’âge pour améliorer l’humeur, est un inducteur enzymatique puissant, avec une liste d’interactions en conséquence. Pour le syndrome génito-urinaire, la phytothérapie n’apporte rien; ici, seul un traitement local aide.

Là où la pharmacie comble effectivement la lacune

La périménopause commence des années avant les dernières règles et se manifeste rarement par une bouffée de chaleur. Elle se manifeste par des réveils à trois heures du matin, par des palpitations, par des douleurs articulaires nouvelles, par de l’irritabilité, par un manque du mot, par un cycle qui devient plus court et plus abondant.

Ces femmes achètent des somnifères, du millepertuis, du magnésium et des préparations à base de fer. Elles les achètent en pharmacie, souvent des années avant que quiconque prononce le mot périménopause. L’officine est ainsi de fait le premier point de contact d’une étape de vie pour laquelle il n’existe aucun examen de dépistage structuré.

Pendant deux décennies, elle n’a pas été posée.

Quatre points sont ici concrètement pertinents pour l’action. Des saignements abondants et prolongés en périménopause sont une cause fréquente de carence martiale; qui remet à répétition du fer devrait s’enquérir du cycle et, au besoin, orienter vers un médecin. Le millepertuis, précisément acheté dans ce groupe pour stabiliser l’humeur, est un inducteur enzymatique puissant et réduit entre autres l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Car troisièmement: les femmes périménopausées ne sont pas automatiquement infertiles et ont toujours besoin d’une contraception, ce qui est régulièrement oublié. Et quatrièmement, la remise de préparations transdermiques implique un conseil d’utilisation digne de ce nom, c’est-à-dire sites d’application et leur rotation, temps de séchage pour les gels, prévention du contact cutané avec d’autres personnes, ainsi que l’indication que la progestérone micronisée se prend le soir en raison de son effet sédatif.

Il est tout aussi important de savoir quand orienter. Des saignements nouvellement apparus après une phase d’aménorrhée ou des saignements persistants sous traitement combiné continu doivent être investigués, non minimisés.

Ce qui reste

La correction scientifique a eu lieu. La «timing hypothesis» est établie, la voie d’administration différenciée, les risques absolus quantifiés, et avec les antagonistes de la neurokinine il existe pour la première fois une alternative non hormonale ciblée.

Ce qui manque, c’est la traduction. Entre ce qui figure dans une lettre d’expert et ce qu’une femme entend au comptoir, il y a toujours vingt ans de prudence. La phrase «cela donne le cancer du sein» est prononcée plus souvent que le chiffre 6,3 contre 8,3 sur cent femmes en vingt ans. Et la femme qui achète des lubrifiants depuis quatre ans n’a très probablement jamais appris qu’il existe pour son problème un traitement efficace dont le profil de risque, dans la plus grande analyse disponible, était tout simplement sans particularité.

Conseiller ne signifie pas ici recommander un traitement. Cela signifie rendre possible une question qui n’a pas été posée pendant vingt ans.