«Je voudrais arrêter de fumer»

Peu de résolutions sont aussi souvent prises – et aussi souvent reportées – que l’arrêt du tabac. En moyenne, il faut plusieurs tentatives avant qu’il ne réussisse. L’officine est à cet égard un premier interlocuteur idéal: accessible, compétente et disposant de produits efficaces. Déterminante est la bonne combinaison: le soutien comportemental et la pharmacothérapie ensemble augmentent nettement plus le taux d’abstinence que chaque mesure isolément.[1]

Contexte médical: ce que la nicotine fait au cerveau

La nicotine est un agoniste des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine dans le système nerveux central et périphérique. Par la libération de dopamine et de sérotonine, elle agit de manière psychoactive, stimulante, relaxante et anxiolytique – base du renforcement rapide et puissant et donc de la dépendance.[8] En cas de sevrage brutal menacent agitation, irritabilité, troubles du sommeil, difficultés de concentration, humeur dépressive et fringales.[8]

Une distinction, centrale pour le conseil, en surprend beaucoup: la nicotine rend dépendant, mais ce sont d’autres composants de la fumée de tabac qui sont responsables des dommages graves – le goudron cancérogène et le monoxyde de carbone, qui entrave le transport de l’oxygène dans le sang.[2] Ce message dédramatise l’apport contrôlé de nicotine par substitution et constitue un argument fort dans l’entretien.

Le corps se rétablit: la chronologie

Le bénéfice pour la santé s’installe presque immédiatement et perdure des décennies – un puissant argument de motivation pour l’entretien.[11]

L’entretien: intervention brève selon les cinq A

Un conseil bref structuré peut être mis en œuvre même dans le quotidien du comptoir. Le modèle des cinq A a fait ses preuves; il tient compte de la disposition au changement et évite la pression.

Une remarque pratique sur la démarche: une date d’arrêt fixe avec renoncement complet est le plus souvent plus efficace qu’une «diminution progressive» lente de la consommation.[4] Pour l’accompagnement ultérieur, l’officine renvoie aux offres suisses: le conseil structuré en pharmacie aux fumeurs, la ligne stop-tabac (0848 000 181) ainsi que des programmes en ligne comme stopsmoking.ch.[10]

Substitution nicotinique: le socle au comptoir

La substitution nicotinique (TSN) apporte au corps de la nicotine de manière contrôlée – sans goudron ni monoxyde de carbone – et atténue ainsi les symptômes de sevrage. Elle est disponible sans ordonnance et environ double les chances de succès.[6] Pour le choix, le profil d’action différent des formes galéniques est important.

L’approche TSN la plus efficace est la combinaison: un patch couvre les besoins de base, une préparation à action rapide (gomme, spray ou inhalateur) intercepte les crises de manque aiguës. C’est particulièrement judicieux en cas de forte dépendance et comparable en efficacité à la varénicline.[5] [1] Le dosage du patch se règle sur la consommation antérieure (dose la plus élevée au-delà de 20 cigarettes par jour), avec une réduction progressive sur environ douze semaines.[4]

Deux éléments rassurants pour l’entretien: la nicotine de la TSN atteint le cerveau nettement plus lentement qu’en fumant et n’entraîne donc guère de dépendance.[4] Et même si quelqu’un reprend une cigarette pendant une TSN en cours, aucun surdosage dangereux n’est à craindre – cette information améliore sensiblement l’observance.[5]

Options soumises à ordonnance

La varénicline (Champix) est un agoniste partiel du récepteur nicotinique et fait figure – à côté de la TSN combinée – de premier choix.[1] Elle est titrée progressivement (jours 1–3: 0,5 mg une fois par jour; jours 4–7: 0,5 mg deux fois par jour; dès le jour 8: 1 mg deux fois par jour) et débutée une à deux semaines avant la date d’arrêt; le traitement dure en règle générale douze semaines.[7] Nausées, céphalées et rêves inhabituels sont fréquents. Les avertissements antérieurs concernant des risques neuropsychiatriques n’ont pas été confirmés par les analyses ultérieures – une pesée soigneuse reste néanmoins indiquée en présence d’antécédents correspondants.[1]

La cytisine est un alcaloïde naturel du cytise et agit de manière similaire à la varénicline. En Suisse, elle n’est pas autorisée, mais peut être prescrite par un médecin et obtenue en pharmacie (p. ex. Asmoken, Tabex); la prise suit un schéma dégressif sur 25 jours. Son efficacité est comparable à celle de la varénicline.[3] [9]

Le bupropion (Zyban) est une alternative soumise à ordonnance, un peu moins efficace que la varénicline, mais combinable avec une TSN; il convient de tenir compte de l’abaissement du seuil épileptogène.[1] Remarque sur la prise en charge: en Suisse, les coûts de la varénicline ou du bupropion peuvent, à certaines conditions, être pris en charge une fois par la caisse-maladie dans un intervalle de 18 mois.[1]

Cigarette électronique: efficace, mais avec réserve

Les études montrent pour la cigarette électronique une efficacité au niveau des méthodes les plus efficaces. La recommandation professionnelle suisse la positionne néanmoins comme deuxième choix – à utiliser via des magasins spécialisés et avec des appareils rechargeables plutôt que jetables –, les données à long terme et la pureté des produits étant hétérogènes.[2] Elle reste une option pour les personnes chez qui les méthodes établies ont échoué.

Groupes de patients particuliers

Certaines constellations exigent un conseil adapté.

Femmes enceintes et allaitantes: l’arrêt du tabac est ici particulièrement important. Le premier choix est le soutien comportemental; les options médicamenteuses n’entrent en ligne de compte qu’après une pesée médicale du rapport bénéfice-risque – la varénicline et le bupropion ne sont pas recommandés, une TSN uniquement sous accompagnement médical et de préférence sous forme à action brève.[8]

Patientes et patients cardiovasculaires: c’est précisément ici que le bénéfice est immense. La TSN est sûre même en cas de maladie coronarienne stable, et pour la varénicline de grandes études n’ont montré aucun risque cardiovasculaire accru – examiné même peu après un syndrome coronarien aigu.[1]

Patientes et patients psychiatriques: le taux de fumeurs est nettement plus élevé. Important à savoir: l’arrêt du tabac ne détériore pas la santé psychique; la varénicline et le bupropion sont utilisables sous contrôle de l’évolution.[1] Une particularité pharmaceutique centrale concerne ici les taux de médicaments (voir encadré).

Prise de poids: une augmentation modérée est fréquente – après l’arrêt du tabac, environ 200 kcal de moins sont brûlées par jour. Le bénéfice pour la santé l’emporte toutefois de loin; l’exercice et une alimentation équilibrée permettent de la limiter. Aborder le sujet de manière proactive prévient les rechutes.[14]

Aperçu des options

Risque relatif (RR) d’abstinence versus absence d’intervention; valeurs arrondies issues de revues sur le sevrage tabagique. [2]