Polymédication chez la personne âgée : analyse structurée de la médication en officine

85,5 % des résidentes et résidents des institutions suisses pour personnes âgées et des EMS reçoivent simultanément cinq médicaments ou plus ; chez les personnes de 65 ans et plus vivant à domicile, la moyenne est de 5,6 substances par jour. [1,2] Au total, près de 7 millions de personnes ont obtenu en 2024 au moins un médicament à la charge de l’assurance obligatoire des soins, en moyenne 20 emballages par personne et par an. [3] La polymédication n’est plus une exception, mais le quotidien de l’officine – et avec l’entrée en vigueur de la RBP V au 1er janvier 2026, la structure tarifaire de la prestation correspondante a elle aussi été réorganisée.

Contexte clinique

La polymédication est conventionnellement définie comme la prise simultanée de cinq substances ou plus. [16] Elle est souvent médicalement nécessaire – par exemple chez des patient·e·s âgé·e·s multimorbides – mais contribue elle-même à la morbidité : à chaque médicament supplémentaire, le risque d’effets indésirables, le risque d’interaction, le risque de chute et le taux d’hospitalisation augmentent de manière mesurable. [4,11]

La réalité suisse des soins confirme nettement cette tendance. L’analyse EMS du rapport Helsana sur les médicaments 2017 (base de données 2016) a montré que 85,5 % des résidents recevaient simultanément cinq médicaments ou plus, en moyenne 9,3 préparations par jour. [1] Chez les personnes de 65 ans et plus vivant à domicile, la moyenne était de 5,6 médicaments par jour. [1] L’analyse Helsana consacrée aux services d’aide et de soins à domicile de 2020 (base de données 2019) complète le tableau : les client·e·s de ces services obtenaient en moyenne 16 préparations en parallèle ; 47,8 % présentaient une consommation de longue durée de médication potentiellement inadéquate (MPI), avant tout des hypnotiques et des anticholinergiques. [2] Données suisses actuelles pour 2024 : près de 7 millions de personnes ayant retiré des médicaments, 20 emballages par personne et par an. [3]

Ce qui est cliniquement déterminant n’est pas le nombre en soi, mais la composition de la médication. Les substances anticholinergiques cumulent leurs effets ; les médicaments augmentant le risque de chute (FRID) s’additionnent ; le risque d’interactions indésirables croît de manière disproportionnée au nombre de composants. [8,11] Plusieurs documents de consensus internationaux structurent ce risque : les AGS Beers Criteria 2023 [5], STOPP/START version 3 [6], PRISCUS 2.0 [7] ainsi que les World Guidelines for Falls Prevention and Management 2022. [17]

Spécificités suisses : tarif, structures, remboursement

Trois changements structurels du système tarifaire et de remboursement suisse sont directement pertinents pour le conseil en officine.

Premièrement : le contrôle de la polymédication (position tarifaire 2090.00) n’est plus une prestation obligatoire de l’assurance de base depuis le 1er juillet 2019. Le Conseil fédéral a exclu cette position tarifaire spécifique de la convention, les partenaires tarifaires n’ayant pas pu démontrer son effet de maîtrise des coûts. [12,18] Les analyses de médication approfondies et structurées ne sont depuis lors plus remboursées comme prestation distincte de l’assurance obligatoire – un angle mort fréquent dans la communication de la branche.

Deuxièmement : avec la RBP V (entrée en vigueur le 1er janvier 2026, approuvée par le Conseil fédéral le 29 octobre 2025, limitée à trois ans), la structure tarifaire a été réorganisée. [13,19] L’ancien contrôle du médicament s’appelle désormais contrôle de sécurité médicament et se décline en quatre niveaux différenciés selon la charge de travail (nouveau/existant × catégorie de remise A/B, positions 3000.00–3003.00, 1,44 à 3,63 points tarifaires). L’ancien contrôle de la remise a été renommé contrôle de sécurité patient (position 3004.00, 2,75 PT) et est explicitement lié à la tenue d’un dossier patient : comédication, intolérances, interactions et risques connus sont documentés et vérifiés de manière structurée. Une forme de vérification systématique des interactions et de la comédication fait ainsi partie de chaque remise remboursée.

Important pour le conseil en polymédication : avec la RBP V, le système de dosage hebdomadaire a été intégré pour la première fois comme position tarifaire graduée – sur ordonnance médicale et différenciée selon le nombre de médicaments : pos. 3007.00 (3–5 médicaments, 6,56 PT), pos. 3008.00 (6–8 médicaments, 10,94 PT), pos. 3009.00 (9 médicaments et plus, 15,21 PT). [13] Depuis janvier 2026 existe donc un accompagnement structuré de la polymédication remboursé par l’assurance obligatoire pour les patient·e·s prenant au moins trois médicaments chroniques – pour autant que l’ordonnance médicale soit disponible. La mise en semainier automatisée en EMS (pos. 3015/3016) est également remboursée désormais.

Conséquence pratique : une analyse de médication approfondie, allant au-delà du contrôle de routine RBP – avec entretien détaillé, recommandation écrite à la médecin de famille, contrôle de l’évolution – reste en 2026 une prestation privée ou une composante de programmes interprofessionnels (coopérations avec les services d’aide et de soins à domicile, mandats en EMS, modèles de clientèle fidèle). Le système de dosage hebdomadaire (3007–3009) en est l’outil de structuration remboursé pour l’accompagnement continu.

Troisièmement (en perspective) : la révision de la LAMal du 21 mars 2025 (adaptation des articles 25 et 26, deuxième paquet de mesures de maîtrise des coûts) crée la base légale du remboursement de certaines prestations d’officine indépendamment de la remise de médicaments. [15,20] Le message du Conseil fédéral précise les prestations qui seront remboursées : promotion de l’adhésion thérapeutique (projet myCare Start), optimisation de la thérapie, analyses de la médication ainsi que réconciliations médicamenteuses lors des transitions dans le système de santé, vaccination et programmes cantonaux de prévention (HPV, dépistage du cancer du côlon). [20] L’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2027 ; la consultation sur l’OAMal court jusqu’au 12 mars 2026. Pour l’officine, cela signifie : construire dès maintenant structures, dossiers de clientèle fidèle et contacts interprofessionnels.

Ce que l’on demande souvent au comptoir

Quatre situations de conseil reviennent particulièrement souvent :

1. «Mon père (85 ans) prend maintenant 14 médicaments – n’est-ce pas trop ?»

Le nombre à lui seul n’est pas un risque – la composition l’est. Trois dépistages en cinq minutes : quelles substances sont anticholinergiques (score ACB) ? Lesquelles favorisent les chutes (FRID) ? Lesquelles n’ont plus d’indication actuelle claire (p. ex. IPP depuis des années sans symptomatologie de reflux documentée, statine en cas d’espérance de vie limitée) ? En cas d’anomalies substantielles, convenir d’un rendez-vous pour une analyse approfondie de la médication – aujourd’hui prestation privée avec retour écrit à la médecin de famille, dès le 1.1.2027 vraisemblablement remboursée par l’assurance obligatoire.

2. «Je n’arrive pas à dormir la nuit – avez-vous quelque chose sans ordonnance ?»

Les antihistaminiques OTC de première génération (diphénhydramine, doxylamine) ont un score ACB de 3 (fortement anticholinergiques) et sont cliniquement problématiques chez les personnes de 65 ans et plus : ils figurent explicitement dans les AGS Beers Criteria 2023 et dans STOPP/START v3. [5,6] Alternative au comptoir : bref conseil d’hygiène du sommeil, renvoi au médecin de famille pour une évaluation structurée en cas d’insomnie chronique. Pas de remise OTC de diphénhydramine ou de doxylamine sans mention active de la charge anticholinergique.

3. «On m’a prescrit du diclofénac pour les genoux – je prends aussi du rivaroxaban.»

Signal d’alerte clair. AINS + anticoagulants oraux directs (AOD) augmentent le risque hémorragique de manière cliniquement pertinente ; STOPP/START v3 mentionne explicitement cette combinaison comme à éviter. [6] Marche à suivre : retour à l’instance prescriptrice avec proposition d’alternative (paracétamol, diclofénac topique, traitement local, le cas échéant infiltration intra-articulaire par l’orthopédie), documentation dans le dossier patient.

4. «Ma mère est tombée la semaine dernière – elle prend du lorazépam, de la mirtazapine et de la tamsulosine.»

Trois FRID classiques en combinaison. STOPPFall (Seppala et al. 2021, EuGMS) et les World Guidelines for Falls Prevention and Management 2022 recommandent, après chaque chute, la vérification systématique de l’ensemble de la médication. [8,17] Dans cette constellation : retour écrit à la médecin de famille avec proposition d’une stratégie de réduction structurée – sevrage progressif de la benzodiazépine, vérification des symptômes orthostatiques sous alpha-1 bloquant, réexamen de l’indication de l’antidépresseur.

Outils : score ACB, FRID, listes de MPI, déprescription

Trois dépistages systématiques devraient être appliqués en officine à tout patient de 65 ans et plus en situation de polymédication :

Charge anticholinergique (score ACB)

L’Anticholinergic Cognitive Burden Score (Boustani et al. 2008, validé dans de nombreux travaux ultérieurs, notamment Salahudeen et al. 2015) mesure la charge anticholinergique cumulée de toutes les substances. [9,10] Dans la cohorte ASPREE (n = 19 114, suivi médian de 4,7 ans), un score ACB ≥3 était associé à un risque accru de démence (HR ajusté 1,36 ; IC à 95 % 1,01–1,84) et d’AVC ischémique (HR ajusté 1,58 ; IC à 95 % 1,06–2,35). [11] Des données distinctes, notamment issues de STOPPFall et de plusieurs revues systématiques, documentent l’association de la charge anticholinergique avec les chutes et une mortalité accrue dans la population âgée. [4,8,17] Contributeurs fréquents au comptoir : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, doxépine), oxybutynine, solifénacine, toltérodine (anticholinergiques urologiques), diphénhydramine, prométhazine, hydroxyzine – ainsi que de nombreux somnifères OTC à base de diphénhydramine ou de doxylamine. Calculateur en ligne pratique : acbcalc.com.

Médicaments augmentant le risque de chute (FRID / STOPPFall)

La liste STOPPFall de l’EuGMS (Seppala et al. 2021) et le document de position européen sur la polymédication et les FRID (van der Velde et al. 2023) classent les principaux groupes de substances : benzodiazépines et Z-drugs, antidépresseurs (ATC, ISRS), antipsychotiques, opioïdes, antiépileptiques, antihypertenseurs à risque orthostatique, alpha-1 bloquants et urologiques anticholinergiques. [8,21] Après chaque chute documentée, une vérification systématique de la médication est indiquée – les données Cochrane sur l’efficacité de la déprescription des FRID en tant qu’intervention isolée restent hétérogènes, mais sa valeur comme composante d’un programme multimodal de prévention des chutes est incontestée. [17]

Médication potentiellement inadéquate (MPI)

Trois listes se complètent en pratique. Les AGS Beers Criteria 2023 (américains, J Am Geriatr Soc, 7e mise à jour de la liste publiée initialement en 1991). [5] STOPP/START version 3 (européens, Eur Geriatr Med 2023, 190 critères – dont la composante START, qui couvre non seulement les prescriptions à éviter, mais aussi les prescriptions indiquées manquantes). [6] PRISCUS 2.0 (germanophone, Dtsch Arztebl Int 2023 ; 177 principes actifs/classes dans la liste finale, 187 évalués dans la procédure Delphi). [7] Pour la Suisse, la combinaison de STOPP/START v3 et de PRISCUS 2.0 est particulièrement praticable, car elle couvre la réalité européenne de la prescription et les substances usuelles dans l’espace germanophone.

La déprescription en pratique

Toute MPI ne doit pas être arrêtée immédiatement – mais une réduction structurée est judicieuse. D’importantes classes exigent un sevrage sur des semaines ou des mois (benzodiazépines, ISRS/IRSN, bêtabloquants, opioïdes, glucocorticoïdes) ; d’autres peuvent être arrêtées directement après vérification de l’indication (p. ex. IPP sans indication actuelle de reflux ou de gastropathie, statine en cas d’espérance de vie très courte). Des algorithmes de déprescription fondés sur les preuves sont mis à disposition publiquement par la plateforme canadienne deprescribing.org ; la revue Cochrane 2023 sur la déprescription des anticholinergiques confirme la réduction de la charge anticholinergique comme objectif thérapeutique pertinent. [22,23] L’étude OPERAM (Berne notamment, BMJ 2021) l’a montré : une analyse STOPP/START unique assistée par CDSS pendant une hospitalisation réduit certes la prescription de médicaments potentiellement inadéquats, sans abaisser de manière statistiquement significative le critère principal – les hospitalisations liées aux médicaments (HR 0,95). [14] L’effet clinique ne se déploie vraisemblablement que dans une application répétée et interprofessionnelle dans la durée – précisément le domaine où l’officine, comme point de contact de proximité, peut faire valoir sa force.

Outil pratique : tableau de décision polymédication au comptoir

Perspectives 2026/2027

Trois évolutions marqueront les deux prochaines années pour le conseil en polymédication en officine suisse.

Premièrement : la révision de la LAMal du 21 mars 2025 (adaptation des articles 25 et 26 dans le cadre du deuxième paquet de maîtrise des coûts) ouvrira, vraisemblablement dès le 1er janvier 2027, la possibilité de facturer certaines prestations d’officine à l’assurance obligatoire indépendamment de la remise de médicaments. [15,20] Parmi les nouvelles prestations concrètement prévues par la loi figurent, outre la vaccination, explicitement les analyses de la médication, les réconciliations médicamenteuses lors des transitions dans le système de santé, l’optimisation de la thérapie et la promotion de l’adhésion – avec le projet myCare Start comme phase pilote en cours. [20] La consultation sur l’OAMal court jusqu’au 12 mars 2026. Qui construit dès maintenant des dossiers patients structurés, des modèles de clientèle fidèle et un retour écrit aux cabinets de médecine de famille sera prêt en 2027.

Deuxièmement : le dossier électronique du patient est progressivement élargi par des révisions en cours et facilite la réconciliation médicamenteuse interprofessionnelle entre médecin de famille et pharmacie. Dans la logique de la RBP V, il complète le contrôle de sécurité patient avec une base de données substantiellement améliorée.

Troisièmement : les systèmes d’aide à la décision clinique (CDSS) assistés par IA pour l’analyse de la médication sont établis dans des études européennes (OPERAM avec l’outil STRIPA [14] ; plateforme suisse Documedis de HCI Solutions) et sont de plus en plus intégrés aux logiciels de gestion d’officine. [24] Le défi central reste d’éviter l’alert fatigue – toute alerte générée par un algorithme n’est pas cliniquement pertinente. La priorisation par la pharmacienne ou le pharmacien demeure indispensable.