La gonorrhée résistante progresse

Quand un agent pathogène bien connu redevient une menace

Peu de maladies infectieuses bactériennes illustrent aussi clairement le problème des résistances aux antibiotiques que la gonorrhée. L’infection sexuellement transmissible causée par Neisseria gonorrhoeae compte parmi les IST les plus fréquentes au monde. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 80 millions de personnes contractent chaque année une nouvelle infection gonococcique.[2]

Pendant des décennies, la maladie fut bien traitable. Mais l’agent pathogène possède une capacité exceptionnelle à développer des résistances aux antibiotiques. Sulfamides, pénicilline, tétracyclines, fluoroquinolones puis macrolides ont peu à peu perdu leur efficacité.[3] Aujourd’hui, la ceftriaxone, une céphalosporine de troisième génération, associée à une diagnostic ciblé et à une surveillance des résistances, constitue le pilier le plus important du traitement.[4]

C’est précisément cette dernière option thérapeutique fiable qui se trouve désormais sous pression croissante.

L’ECDC tire la sonnette d’alarme

Le 16 juillet 2026, l’ECDC a publié une nouvelle analyse de risque qui a suscité une grande attention dans les milieux spécialisés.[1] Alors que les gonocoques résistants étaient jusqu’ici considérés majoritairement comme des cas isolés importés après un voyage en Asie du Sud-Est ou dans la région pacifique, un autre tableau se dessine désormais.

Plusieurs pays européens signalent un nombre croissant de cas de gonorrhée présentant une résistance diminuée ou complète à la ceftriaxone. Particulièrement préoccupant: ces infections surviennent de plus en plus sans anamnèse de voyage. Pour la première fois, une transmission locale à l’intérieur de l’Europe est donc jugée probable.[1]

Parallèlement, l’ECDC a publié un rapport d’évaluation sur le programme européen relatif aux résistances. Il montre que si des progrès ont été réalisés en matière de recommandations et de surveillance, des déficits subsistent dans la détection des échecs thérapeutiques, dans le diagnostic microbiologique et dans la surveillance systématique des résistances.[5]

Pour l’Europe, cela signifie un changement de paradigme: le développement des résistances n’est plus un problème de quelques cas importés, mais devient de plus en plus un défi de santé publique.

Que signifie au juste «multirésistant»?

Toutes les gonorrhées résistantes ne sont pas également dangereuses. Les sociétés savantes distinguent les gonocoques multirésistants (MDR) des gonocoques ultrarésistants (XDR).

On parle de gonorrhée multirésistante lorsque l’agent pathogène est devenu insensible à plusieurs classes importantes d’antibiotiques. Les souches ultrarésistantes présentent en outre des résistances à la quasi-totalité des options thérapeutiques disponibles et ne peuvent, dans certains cas, presque plus être traitées.[6]

Les souches XDR identifiées ces dernières années présentaient notamment des résistances à la ceftriaxone et simultanément à l’azithromycine, à la ciprofloxacine ainsi qu’à d’autres antibiotiques de réserve. De tels cas furent d’abord décrits surtout au Japon, au Royaume-Uni et en France. Les indices d’une diffusion plus large en Europe se multiplient désormais.[1,6]

Il s’agit encore de cas relativement peu nombreux. Du point de vue infectiologique, ils sont toutefois d’une grande pertinence, car quelques clones résistants suffisent à provoquer des flambées régionales.

Pourquoi la gonorrhée développe si habilement des résistances

Neisseria gonorrhoeae compte parmi les agents pathogènes bactériens les plus adaptables qui soient. Contrairement à beaucoup d’autres bactéries, l’agent modifie son patrimoine génétique extrêmement vite et peut acquérir des gènes de résistance aussi bien par mutations spontanées que par échange génétique avec d’autres Neisseria.[3]

S’y ajoute le fait que les gonocoques colonisent fréquemment le pharynx. C’est précisément là qu’ils rencontrent de nombreuses espèces de Neisseria inoffensives avec lesquelles du matériel génétique peut être échangé. Le pharynx est donc considéré comme un réservoir central pour l’apparition de nouvelles résistances.[3]

Un autre facteur est l’infection souvent pauci- ou totalement asymptomatique. On estime que jusqu’à 80 pour cent des femmes et une part considérable des infections pharyngées ou rectales évoluent d’abord sans symptômes.[2] La maladie reste ainsi souvent méconnue et est transmise à l’insu de la personne.

La Suisse n’est pas une île

Même si aucune diffusion large de gonocoques résistants à la ceftriaxone n’a jusqu’ici été documentée en Suisse, les services spécialisés suivent l’évolution avec attention. Les voyages internationaux, la mobilité transfrontalière et des réseaux de contacts sexuels étroitement liés rendent une diffusion également possible ici.

Parallèlement, les cas de gonorrhée déclarés augmentent continuellement depuis des années. Les spécialistes tablent en outre sur un nombre considérable de cas non recensés, de nombreuses infections évoluant de manière asymptomatique ou n’étant pas testées par honte ou faute de symptômes.[2]

Pour les pharmacies suisses, cela signifie que la probabilité augmente de conseiller des clientes et des clients ayant des questions sur les IST, les autotests ou de premiers symptômes. L’officine devient ainsi de plus en plus une interface importante entre prévention, dépistage précoce et prise en charge médicale.

Un nouvel espoir grâce à de nouveaux antibiotiques, mais pas de fin d’alerte

Pendant des décennies, le développement de nouveaux antibiotiques contre Neisseria gonorrhoeae est resté quasiment à l’arrêt. Tandis que l’agent développait continuellement de nouvelles résistances, presque aucune nouvelle substance n’arrivait sur le marché. L’attention fut donc grande lorsque, avec la zoliflodacine et la gépotidacine, deux nouveaux antibiotiques dotés de mécanismes d’action inédits montrèrent pour la première fois des résultats convaincants en études cliniques.[7,8]

La zoliflodacine inhibe la gyrase bactérienne à un site de liaison différent de celui des fluoroquinolones et reste ainsi efficace contre de nombreux gonocoques résistants. Dans les études de phase III menées à ce jour, la substance a atteint des taux de guérison microbiologique élevés dans la gonorrhée urogénitale non compliquée.[7] Particulièrement réjouissant: aucune résistance croisée avec les antibiotiques standard actuels n’a jusqu’ici été observée.

La gépotidacine appartient elle aussi à une nouvelle classe d’antibiotiques. La substance inhibe également la réplication de l’ADN bactérien, mais par un mécanisme différent de celui des substances disponibles jusqu’ici. L’étude internationale de phase III EAGLE-1 a montré une non-infériorité par rapport au traitement standard antérieur associant ceftriaxone et azithromycine dans la gonorrhée non compliquée.[8]

Malgré ces progrès, les infectiologues appellent à la retenue. De nouveaux antibiotiques ne résolvent pas durablement le problème des résistances. L’expérience des décennies écoulées montre plutôt que presque toute classe d’antibiotiques nouvellement introduite perd tôt ou tard de son efficacité par développement de résistances.[3] Reste donc déterminant un usage responsable dans l’esprit de l’antibiotic stewardship.

Pourquoi le diagnostic est aujourd’hui plus important que jamais

L’époque d’un traitement empirique sans confirmation microbiologique touche de plus en plus à sa fin. Alors qu’autrefois on traitait fréquemment sur la base de la seule symptomatologie, le diagnostic ciblé gagne aujourd’hui considérablement en importance.

Les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) possèdent certes une très grande sensibilité et constituent aujourd’hui le standard diagnostique pour la détection de l’agent pathogène.[9] Pour la détermination des résistances, ils ne suffisent toutefois pas. Celle-ci exige toujours une culture avec antibiogramme.

C’est précisément là que les sociétés savantes voient actuellement l’un des plus grands défis. Comme dans de nombreux pays on recourt presque exclusivement au diagnostic par PCR, des informations importantes sur la situation des résistances se perdent.[5] L’ECDC demande donc expressément de réintégrer davantage le diagnostic par culture dans les soins de routine et d’investiguer systématiquement les échecs thérapeutiques sur le plan microbiologique.[1]

Pour la pharmacie, cela comporte aussi un message important dans le conseil: un autotest négatif ou une détection uniquement par PCR ne remplace en aucun cas un examen médical avec diagnostic de résistance en cas de suspicion d’échec thérapeutique ou de troubles persistants.

Quel rôle jouent les autotests IST?

Parallèlement au développement des résistances, le marché des autotests IST croît rapidement. De plus en plus de fabricants proposent des tests à domicile pour la chlamydia, la gonorrhée ou des panels IST combinés. Cette évolution ouvre des perspectives, mais soulève en même temps de nouvelles questions de qualité, de valeur informative et de conseil.

Alors que des kits de prélèvement validés avec analyse en laboratoire peuvent désormais atteindre une bonne fiabilité diagnostique, les tests rapides diffèrent considérablement en sensibilité et en spécificité.[10] Tout récemment, un test à domicile autorisé a dû être retiré du marché en Australie à titre préventif après des signalements de résultats faussement négatifs.[11] Le cas illustre que des autorisations réglementaires seules ne garantissent pas une qualité diagnostique durablement élevée.

Pour les pharmacies en découle une mission de conseil exigeante. La clientèle attend de plus en plus une orientation: quel test convient dans quelle situation, quand un résultat négatif peut être interprété de manière fiable et quand une évaluation médicale reste nécessaire malgré un résultat sans particularité.

Pour la gonorrhée en particulier: un autotest négatif n’exclut pas avec certitude une infection, notamment peu après une situation à risque ou en cas de prélèvement inadéquat. Un autotest ne peut pas davantage se prononcer sur d’éventuelles résistances aux antibiotiques.

La pharmacie devient le premier point de contact

Dans de nombreux systèmes de santé européens, le rôle de la pharmacie publique change sensiblement. Alors que le conseil en matière d’IST se déroulait autrefois presque exclusivement en cabinet médical ou dans des centres spécialisés, de plus en plus de personnes s’adressent aujourd’hui d’abord à la pharmacie. Les raisons en sont l’accessibilité sans obstacle, des heures d’ouverture plus longues et la possibilité d’un premier conseil discret.

Des études internationales montrent que les pharmacies peuvent apporter une contribution importante à la santé publique, en particulier pour informer sur les voies de transmission, évaluer les situations à risque individuelles et recommander des procédures de test appropriées.[12]

En Suisse aussi, l’offre de prestations pharmaceutiques s’élargit continuellement. De nombreuses pharmacies conseillent déjà aujourd’hui sur la prophylaxie préexposition au VIH (PrEP), la vaccination HPV, la contraception d’urgence ou les autotests IST. Le développement croissant des résistances devrait renforcer encore ce rôle à l’avenir.

Il s’agit moins de poser des diagnostics ou d’initier des traitements. La force de la pharmacie réside bien plutôt dans la réduction des incertitudes, la reconnaissance précoce des situations à risque et l’orientation rapide des patientes et patients vers le bon niveau de prise en charge. Précisément en cas d’infections asymptomatiques, ce conseil accessible peut contribuer à interrompre tôt les chaînes de transmission.

Le conseil change, et avec lui le profil professionnel

Le développement croissant des résistances chez Neisseria gonorrhoeae ne modifie pas seulement le traitement médical, mais aussi les exigences envers les professionnels de la santé. Pour les pharmacies, cela signifie que la remise classique de médicaments est de plus en plus complétée par un conseil de prévention et de santé fondé sur les preuves.

Précisément en matière d’infections sexuellement transmissibles, beaucoup de personnes concernées s’adressent d’abord au point de contact le plus accessible possible. Honte, incertitude ou crainte d’une stigmatisation conduisent souvent à demander d’abord conseil en pharmacie. Cela ouvre aux pharmaciennes et pharmaciens la possibilité d’informer tôt, de renseigner sur les procédures de test adaptées et, en cas de suspicion de gonorrhée ou d’une autre IST, d’orienter rapidement vers un diagnostic médical.[12]

D’une importance centrale est ici une communication sans jugement. Le conseil devrait s’orienter systématiquement vers les situations à risque individuelles et non vers de prétendus groupes à risque. Les recommandations internationales préconisent expressément une approche de conseil centrée sur la personne, qui comprend la santé sexuelle comme une composante évidente des soins.[9]

Les mesures de prévention gagnent également en importance. Outre la recommandation d’un usage systématique du préservatif, elles comprennent l’information sur les dépistages IST réguliers en cas de risque d’exposition élevé, la vaccination HPV ainsi que l’information sur la prophylaxie préexposition au VIH (PrEP), pour autant qu’elle soit pertinente pour la situation individuelle.[2,12]

La pharmacie devient ainsi de plus en plus un trait d’union entre prévention, diagnostic et prise en charge médicale. Précisément dans un système de santé aux ressources médicales limitées, cette fonction de pilote pourrait gagner considérablement en importance à l’avenir.