Quand l'alimentation s'en mêle

Les interactions entre aliments et principes actifs sont connues, mais régulièrement sous-estimées au quotidien – par la clientèle comme parfois dans l’entretien de conseil. L’officine est pourtant le lieu idéal pour les intercepter : lors d’une nouvelle prescription en particulier, une brève remarque sur ce qui va avec le comprimé et ce qui n’y va pas vaut la peine.[3] Cet article classe les interactions pertinentes en pratique selon leur mécanisme et les traduit en règles de conseil concrètes.

Quatre manières dont l’alimentation influence les principes actifs

Les innombrables cas particuliers se ramènent à quelques mécanismes. Premièrement, l’inhibition ou l’induction des enzymes de dégradation des médicaments – au premier rang le CYP3A4 –, qui fait monter ou descendre les concentrations (pamplemousse). Deuxièmement, la formation de complexes ou de chélates avec des cations polyvalents issus du lait, de minéraux ou d’antiacides, qui réduit l’absorption de groupes entiers de substances. Troisièmement, les interactions pharmacodynamiques, où un composant alimentaire renforce directement l’effet du médicament ou s’y oppose (vitamine K contre les anticoagulants, tyramine sous IMAO). Quatrièmement, l’influence sur l’absorption et les transporteurs – la nourriture peut, selon la substance, augmenter ou diminuer l’assimilation.

Pamplemousse & Cie : le cas le plus connu

Le pamplemousse est le classique – et plus dangereux qu’on ne le pense. Les furanocoumarines qu’il contient (bergamottine, dihydroxybergamottine) et le flavonoïde naringine inhibent l’enzyme CYP3A4 surtout dans l’intestin. Un seul verre de jus de pamplemousse inhibe le métabolisme pendant environ 24 heures ; l’inhibition étant irréversible et l’enzyme devant être resynthétisée, l’effet persiste plusieurs jours.[1] [2]

Conséquence : pour les substances métabolisées par le CYP3A4, la biodisponibilité augmente – parfois jusqu’à des concentrations toxiques. Sont concernés notamment les statines (simvastatine, atorvastatine – mais pas la rosuvastatine, la pravastatine ni la fluvastatine), les antagonistes calciques (p. ex. félodipine), les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, évérolimus), certaines benzodiazépines, quelques antiarythmiques et certains anticoagulants oraux.[2] [1] Avec une statine concernée, des douleurs musculaires pouvant aller jusqu’à la rhabdomyolyse menacent.[2]

Deux subtilités pour le conseil : le pomélo et l’orange amère agissent de manière similaire, et dans de rares cas le pamplemousse diminue au contraire l’absorption (inhibition du transporteur OATP). Le message clair au comptoir : qui prend une substance concernée renonce systématiquement aux produits à base de pamplemousse – un simple décalage horaire ne suffit pas, en raison de la longue durée d’inhibition.[1]

Lait, calcium et fer : les formateurs de complexes

Les cations polyvalents – calcium des produits laitiers et des eaux minérales enrichies, fer des préparations, aluminium et magnésium des antiacides – forment avec certaines substances des complexes peu solubles. Le principe actif est alors moins bien résorbé et, dans les cas extrêmes, le traitement devient inefficace.[5]

Sont particulièrement concernés les tétracyclines (p. ex. doxycycline) et les fluoroquinolones (p. ex. ciprofloxacine) : un intervalle d’au moins deux heures avant à six heures après des aliments ou préparations calciques est recommandé.[4] Les bisphosphonates ont de toute façon une biodisponibilité très faible et doivent être pris à jeun, avec de l’eau du robinet et en position verticale – non avec une eau minérale riche en calcium.[9] La lévothyroxine entre aussi dans cette catégorie : le matin à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner et séparée des sources de calcium, de fer ou d’aluminium.[5] [9]

Vitamine K et anticoagulants : constance plutôt que renoncement

Les antagonistes de la vitamine K – en Suisse le phenprocoumone (Marcoumar) et l’acénocoumarol (Sintrom) – inhibent la formation des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants.[6] Les aliments riches en vitamine K comme les épinards, le brocoli ou les choux de Bruxelles peuvent donc en affaiblir l’effet. Le point de conseil décisif : ces légumes ne doivent pas être évités, mais consommés en quantité aussi constante que possible – de fortes variations déstabilisent l’INR.[7]

Bon à savoir pour la distinction : les anticoagulants oraux directs (AOD) n’agissent pas via la vitamine K et sont, à cet égard, indépendants de l’alimentation – d’autres aspects priment ici (p. ex. prise de certaines préparations au repas, prudence avec le pamplemousse pour les substrats du CYP3A4 et de la P-gp).[1]

L’effet fromage : tyramine et IMAO

L’une des interactions les plus connues – et les plus dangereuses – concerne les aliments riches en tyramine sous IMAO. Fromages affinés, produits fumés et salaisons, choucroute ou vin rouge contiennent beaucoup de tyramine ; si cette amine biogène n’est plus dégradée du fait de l’inhibition enzymatique, une poussée hypertensive potentiellement mortelle peut survenir – l’effet fromage.[8] Les signaux d’alarme sont des céphalées soudaines et intenses, une raideur de la nuque ou des douleurs thoraciques ; une aide médicale immédiate est alors nécessaire.[10]

La différenciation est importante : sous IMAO non sélectifs comme la tranylcypromine, un régime strictement pauvre en tyramine est impératif. Sous inhibiteurs sélectifs (moclobémide, sélégiline, rasagiline), l’interaction est largement non critique.[8] Lors de la remise initiale d’un IMAO non sélectif, le conseil nutritionnel fait impérativement partie de l’entretien.

Alcool, réglisse et autres

L’alcool a un large potentiel d’interaction. Cliniquement particulièrement pertinente est la réaction de type disulfirame avec le métronidazole (nausées, vomissements, bouffées vasomotrices, palpitations) ; l’alcool augmente en outre, sous AINS, le risque d’ulcères gastro-intestinaux et renforce l’effet sédatif de nombreux médicaments à action centrale.[9]

La réglisse (glycyrrhizine) favorise, en quantités importantes, la rétention de sodium et d’eau ainsi que les pertes de potassium – avec un risque d’élévation de la tension et d’hypokaliémie. La prudence est de mise en cas d’hypertension, de maladies cardiovasculaires, de diabète et pendant la grossesse, de même qu’en association avec des diurétiques ou de la digoxine.[4] Sur le plan pharmacodynamique, une alimentation riche en potassium agit également vers l’hyperkaliémie (en association avec IEC, sartans ou diurétiques épargneurs de potassium) – un point qui compte surtout avec les substituts de sel.

Les principales interactions en un coup d’œil