Qui gagne sur la boîte?

En mai, un client de pharmacie s’est adressé aux médias parce qu’on lui avait facturé un bon treize francs supplémentaires pour la remise de ses médicaments prescrits, indiqués comme contrôles de sécurité. Le cas a fait le tour, la protection des consommateurs a réclamé de la transparence, la société des pharmaciens a renvoyé à l’obligation légale de vérification. Ce qui est remarquable là-dedans, ce n’est pas l’indignation. Ce qui est remarquable, c’est qu’elle ait seulement été possible.

Car ces treize francs étaient visibles. Le montant qu’un cabinet médical pratiquant la propharmacie gagne sur la même boîte ne l’est pas. Il est contenu dans le prix du médicament fixé par l’Office fédéral de la santé publique, il est identique pour la pharmacie, le cabinet et l’hôpital, et il n’apparaît sur aucune facture comme poste distinct. Le débat suisse sur qui gagne de l’argent avec les médicaments se mène depuis des années presque exclusivement sur la moitié de l’argent que l’on peut voir.

Comment le prix est construit

Le prix public d’un médicament remboursé se compose de trois éléments: le prix de fabrique, la part relative à la distribution et la TVA. La part relative à la distribution rémunère la prestation logistique, soit l’immobilisation de capital, le stockage, le transport, l’infrastructure et le personnel. Elle est définie légalement à l’article 67 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie et à l’article 38 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, et s’applique de la même manière à tous les fournisseurs de prestations qui remettent de tels médicaments.

Un nouveau modèle est en vigueur depuis le 1er juillet 2024. Le supplément lié au prix a été abaissé de douze respectivement sept pour cent à un taux uniforme de six pour cent, pour tous les médicaments jusqu’à un prix de fabrique de 4720.99 francs; au-delà il disparaît entièrement. Le supplément par emballage compte désormais trois classes au lieu de six: neuf francs pour un prix de fabrique jusqu’à 7.99 francs, seize francs entre huit et 4720.99 francs, et trois cents francs au-delà, relevé des 240 francs antérieurs. En outre, pour les préparations contenant le même principe actif s’applique une part de distribution uniforme, calculée sur le prix de fabrique moyen des génériques ou biosimilaires. L’objectif était de neutraliser l’incitation à remettre la préparation la plus chère. Des économies d’environ soixante millions de francs par an étaient attendues.

Ce que cela signifie concrètement, un calcul simple le montre. Pour une préparation dont le prix de fabrique est de vingt francs, la part de distribution s’élève à 1.20 franc au titre du supplément lié au prix, plus seize francs de supplément par emballage, soit 17.20 francs au total. Sur une boîte qui coûte vingt francs départ usine, il revient donc presque autant au trajet de l’usine jusqu’à la main du patient. Ce n’est pas un abus, mais la réponse calculée à la question de ce que coûte la logistique dans un petit marché. Qui perçoit ce montant n’est toutefois pas encore dit.

La phrase que presque personne n’a lue

Dans le rapport explicatif de l’Office fédéral de la santé publique consacré précisément à cette adaptation figure un paragraphe qui éclaire tout le débat sous un autre jour. Le calcul de la part de distribution, y lit-on, repose sur un modèle de coûts normatif d’une pharmacie moyenne, dont la représentativité et la délimitation par rapport à d’autres composantes de prestations présentent des lacunes, ce qui peut conduire à des distorsions dans la structure de rémunération. Les révisions futures nécessiteraient une base de données empirique, transparente et actuelle. Puis vient la phrase décisive: la Confédération ne dispose d’aucune compétence pour générer des données au sein de la part de distribution.

Cela consigne officiellement ce qui mine depuis des décennies la discussion sur la propharmacie. La marge qu’un cabinet médical perçoit pour la remise de médicaments est dérivée d’un modèle de coûts d’une pharmacie que l’autorité elle-même qualifie de lacunaire. Savoir si la remise en cabinet est moins chère, plus chère ou aussi chère qu’en officine n’a jamais été relevé. Il n’existe aucun chiffre à ce sujet, parce que personne n’a la compétence de les exiger.

C’est là le véritable constat. Non pas qu’une partie touche trop. Mais que personne ne sait pour quoi exactement on paie.

Deux systèmes, un seul payeur

À partir de la part de distribution, les chemins se séparent. La pharmacie facture en plus via la rémunération basée sur les prestations, depuis le 1er janvier 2026 dans la version RBP V, approuvée par le Conseil fédéral le 29 octobre 2025 et limitée à fin 2028. La valeur du point tarifaire est de 1.40 franc. Le contrôle de sécurité du médicament est subdivisé en quatre catégories et valorisé à 3.63, 2.97, 2.83 respectivement 1.44 point tarifaire, selon que le médicament est nouveau ou existant et selon la catégorie de remise dont il relève. Le contrôle de sécurité du patient, qui couvre la tenue du dossier patient et le contrôle des interactions sur l’ensemble du dossier, se situe à 2.75 points tarifaires.

Pour un médicament de catégorie B nouvellement prescrit, cela donne 2.83 plus 2.75 points tarifaires, soit 5.58 points tarifaires ou 7.81 francs hors TVA. C’est le montant pour lequel la profession a dû se justifier publiquement au printemps.

Le cabinet pratiquant la propharmacie n’a aucun équivalent. Il facture sa prestation médicale depuis le 1er janvier 2026 via TARDOC et les forfaits ambulatoires, qui ont remplacé le TARMED en vigueur depuis 2004. La prestation pharmaceutique de vérification lors de la remise n’y est pas tarifée séparément. Elle est implicitement comprise dans la part de distribution et dans la consultation.

Historiquement, il existe une justification à cela, qui revient sans cesse dans la controverse: les cantons pratiquant la propharmacie affichent tendanciellement des valeurs du point tarifaire plus basses pour les prestations médicales, la remise de médicaments compensant donc une partie des honoraires. C’est un argument avec une histoire, mais sans base de données actuelle solide, et il ramène directement au problème du modèle de coûts manquant.

Une asymétrie passe presque toujours à la trappe dans le débat. La substitution d’un original par un générique est inscrite dans la RBP comme prestation: le pharmacien indique une part d’économie, quarante pour cent de la différence de prix lui reviennent, soixante pour cent restent à l’assureur, avec un plafond de quarante francs et facturable uniquement la première fois. Pour le cabinet, ce poste n’existe pas. En outre, les pharmaciens versent via la RBP une contribution de 0,2 pour cent de la part de distribution à un fonds de qualité et de recherche. Là non plus, il n’existe pas de pendant du côté médical.

Le troisième flux d’argent

Le 12 août 2026, le Contrôle fédéral des finances a publié un rapport d’audit sur la surveillance de l’intégrité, de la transparence et de l’obligation de répercussion des avantages dans la remise de médicaments. Il décrit cette partie de l’argent dont ne parle aucune des deux brochures de lobbying.

Les fournisseurs de prestations n’achètent pas nécessairement les médicaments au prix de fabrique. Ils reçoivent des rabais, des ristournes et d’autres avantages appréciables en argent. Depuis 1996, l’article 56 alinéa 3 de la loi sur l’assurance-maladie exige que de tels avantages soient répercutés sur le débiteur de la rémunération, soit les assurés ou les assureurs. Depuis 2020, la loi révisée sur les produits thérapeutiques et l’ordonnance sur l’intégrité et la transparence dans le domaine des produits thérapeutiques précisent les obligations; des conventions prévoyant une répercussion non intégrale sont possibles, mais doivent garantir que les avantages sont majoritairement répercutés et que les parts retenues sont utilisées de manière démontrable pour améliorer la qualité du traitement. La surveillance incombe à l’Office fédéral de la santé publique.

Les chiffres du Contrôle des finances pour l’année 2024: quelque 743 millions de francs estimés d’avantages appréciables en argent versés aux fournisseurs de prestations, soit environ huit pour cent du chiffre d’affaires des médicaments. Sur ce montant, 88 millions ont été répercutés. Pour environ la moitié de la somme totale, le Contrôle des finances estime que des avantages ont été retenus en violation des obligations ou n’étaient pas appropriés. Il qualifie les contrôles de l’Office fédéral de guère efficaces; les raisons invoquées sont la pandémie et les mesures d’économies sur le personnel. Il n’y a jusqu’ici eu aucune sanction pénale, des procédures sont en cours. L’autorité a déclaré être en retard, mais mettre en place les structures.

Deux réserves s’imposent, et dans les deux sens. Le Contrôle des finances concède lui-même que son estimation est entachée d’une incertitude considérable et que les grossistes n’ont pas été inclus. Le chiffre en milliards circulant dans la presse, cumulé sur six ans, est une extrapolation, non une valeur ponctuelle du rapport.

Et: le rapport s’adresse conjointement aux cabinets médicaux, aux hôpitaux et aux pharmacies. Qui veut argumenter de manière crédible depuis l’officine dans ce débat ne peut faire l’impasse sur ce constat. Le canal des rabais n’est pas le problème des autres.

Une évidence vieille de dix ans pour un débat d’aujourd’hui

La propharmacie a surtout été étudiée sur le plan économique dans une phase désormais révolue. L’Office fédéral de la santé publique a commandé en 2013 une étude réalisée par Polynomics en collaboration avec le département des sciences de la santé de Helsana. Elle a été achevée en février 2014 et publiée en mars 2015, et concluait que les dépenses de médicaments étaient plus faibles chez les patients du canal de la propharmacie et que des génériques y étaient plus souvent choisis. La société des médecins avait alors publiquement reproché que la publication ait été retenue au cours des phases décisives de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques.

Pratiquement au même moment, des travaux bernois, notamment de Kaiser et Schmid ainsi que de Burkhard, Schmid et Wüthrich, aboutissaient au résultat inverse et attribuaient à la propharmacie des coûts de médicaments plus élevés par patient. Du côté médical, il a été objecté que l’un de ces travaux avait été utilisé avec des chiffres provisoires dans la campagne de votation argovienne. La propre revue de littérature de l’étude Polynomics constatait sobrement que la recherche existante livre des résultats remarquablement divergents.

Le point décisif pour 2026 est toutefois autre. Toutes ces analyses reposent sur des données provenant d’un système de prix qui n’existe plus. Elles précèdent la baisse du supplément lié au prix, la part de distribution uniforme pour les préparations à principe actif identique, l’augmentation de la quote-part différenciée à quarante pour cent, la RBP V et TARDOC. Qui argumente aujourd’hui avec ces chiffres argumente sur un monde aboli en juillet 2024.

C’est précisément ce qui se passe. En décembre 2025, en Argovie, où la remise de médicaments par les médecins est limitée à des exceptions depuis la votation populaire de 2013, une motion en faveur de la propharmacie dans les soins de base a été déposée. Ses partisans invoquent un désavantage de site par rapport à pratiquement tous les autres cantons alémaniques, où la remise en cabinet est admise. La société cantonale des pharmaciens rétorque que la densité de prise en charge dans les cantons voisins n’est pas meilleure malgré la propharmacie, mais que la densité de pharmacies y est plus faible, et renvoie aux nouveaux modèles tarifaires dès 2026.

La question qui vaut la peine

Qui gagne de l’argent avec les médicaments? Les trois canaux gagnent, et ils gagnent avec des degrés de transparence très différents. La part de distribution est publiée, mais bâtie sur un modèle de coûts que l’autorité elle-même juge lacunaire. La RBP est divulguée jusqu’à la deuxième décimale, vérifiable, plafonnée, assortie d’un monitorage et d’un mécanisme de correction – et de ce fait attaquable. Les rabais constituent le poste le plus important et n’ont guère été contrôlés pendant six ans.

Il en découle pour l’officine une stratégie inconfortable mais utilisable. La controverse sur la propharmacie ne peut se gagner sur le terrain des droits acquis, parce que les deux camps y ferraillent avec des chiffres de 2014. Elle peut se gagner sur le terrain de la démontrabilité. La pharmacie est le seul canal de remise dont les prestations sont décrites individuellement, tarifées, monitorées et indiquées sur la quittance.

En mai, c’était une contrainte. Cela pourrait s’avérer l’actif le plus fort de la profession.