Soins de plaies : triage, pansements et plaies chroniques

Les soins de plaies comptent parmi les tâches les plus anciennes et les plus quotidiennes de la pharmacie d’officine : de la chute dans la cour de récréation à l’ulcère veineux chronique de la jambe, de la brûlure au fer à repasser au suivi postopératoire. Ce qui a fondamentalement changé au cours des deux dernières décennies, c’est la base scientifique – le «traitement moderne en milieu humide» avec des pansements interactifs a remplacé le modèle de la cicatrisation à sec, avec bande de gaze et sparadrap, qui a dominé pendant des décennies. [1,2] Parallèlement, les structures de prise en charge suisses se sont complexifiées : officine, cabinet de médecine de famille, services d’aide et de soins à domicile avec des expertes et experts en plaies certifiés SAfW, consultations spécialisées en milieu hospitalier, conseils en diabétologie, phlébologues – l’officine est un nœud central, parce qu’elle voit les patient·e·s à toutes les phases : lors de la question de triage aiguë au comptoir, lors de l’automédication de petites blessures, lors de la remise de matériel pour les soins à domicile, lors de l’orientation vers une consultation médicale ou un conseil des services de soins à domicile. Cet article résume les principaux aspects réglementaires, cliniques et pratiques des soins de plaies dans l’officine suisse – avec un accent particulier sur la compétence de triage, les pansements modernes, les antiseptiques et la liste des moyens et appareils (LiMA) actualisée au 1er janvier 2026.

Contexte clinique et épidémiologique : types de plaies dans la réalité suisse

Les plaies sont en Suisse un tableau clinique fréquent et épidémiologiquement important – avec deux réalités de prise en charge très différentes : la blessure bénigne aiguë, traitée à l’officine sans consultation médicale, et la plaie chronique, qui exige parfois durant des mois ou des années une prise en charge interdisciplinaire.

Les plaies aiguës résultent d’une action mécanique, thermique ou chimique : coupures, écorchures, plaies par déchirure, brûlures, écrasements, plaies opératoires. Avec une biologie de la cicatrisation intacte et sans complications, elles guérissent complètement en quelques jours à quelques semaines. Des études sur la fréquence des blessures bénignes aiguës au quotidien manquent pour la Suisse, mais les chiffres typiques des officines de l’espace germanophone laissent supposer que chaque personne a environ une fois par an un contact avec l’officine pour une plaie (conseil ou remise de matériel). [11]

Les plaies chroniques, en revanche, sont un tableau clinique défini avec sa propre logique de prise en charge. Les formes les plus fréquentes sont :

• L’ulcère de jambe veineux («jambe ouverte» en cas d’insuffisance veineuse chronique) : de loin la plaie chronique la plus fréquente du membre inférieur, environ 50 à 80 % de tous les ulcères de jambe. Prévalence suisse sur la vie : environ 1 %, plus de 3 % chez les plus de 80 ans. Sur le plan physiopathologique : retour veineux perturbé avec pression hydrostatique accrue, œdème, modifications cutanées et ulcération le plus souvent à la malléole interne. [4,5,12]
• L’ulcère de jambe artériel en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : ulcérations aux extrémités et aux points de pression, caractéristiquement douloureuses (typiquement la nuit, en position couchée). En cas de composante purement artérielle, la compression est contre-indiquée – ce point est central pour l’officine, car une compression appliquée par erreur en présence d’une artériopathie peut provoquer de graves complications. [6,12]
• L’ulcère de jambe mixte (à la fois veineux et artériel) : constat fréquent chez les patient·e·s âgés multimorbides ; la pression de compression doit être réduite et adaptée individuellement, la détermination de l’indice de pression systolique cheville-bras est obligatoire.
• Le syndrome du pied diabétique : environ une personne diabétique sur trois le développe au cours de sa vie ; la prévalence ponctuelle des ulcères du pied dans la population diabétique est de 2 à 10 %. Sur le plan physiopathologique, la neuropathie (sensitive, motrice, autonome) et l’angiopathie sont centrales ; le «mal perforant plantaire» de la plante ou de l’avant-pied en est la localisation typique. La Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie recommande des contrôles podologiques annuels, un chaussage adapté et un contrôle glycémique rigoureux comme prévention secondaire. [12,13]
• L’escarre : chez les patient·e·s immobiles, affaiblis ou dénutris, typiquement au-dessus de saillies osseuses (coccyx, sacrum, trochanter, talon, occiput). Classification par stades selon EPUAP/NPIAP/PPPIA (1–4 plus «unstageable» et «deep tissue pressure injury»). [14]

Derrière ces tableaux cliniques se trouvent des maladies sous-jacentes (insuffisance veineuse chronique, artériopathie, diabète, immobilité, dénutrition), dont le traitement est plus déterminant pour la cicatrisation que le traitement local lui-même. Le rôle de l’officine est ici : premièrement poser la question du triage («Est-ce une bagatelle ou cela relève-t-il de mains spécialisées ?»), deuxièmement assurer l’approvisionnement en matériel de pansement, troisièmement accompagner l’éducation des patient·e·s – en particulier sur les questions d’adhésion comme la compression ou le contrôle des plaies en cas de diabète.

Physiologie de la cicatrisation : quatre phases, une logique

La cicatrisation est un processus biologique hautement régulé, échelonné dans le temps. Le modèle classique en quatre phases est cliniquement utile, même si les phases se chevauchent et se fondent l’une dans l’autre.

Phase 1 – hémostase (secondes à minutes après la blessure) : vasoconstriction des vaisseaux lésés, agrégation plaquettaire et activation de la cascade de la coagulation. Le clou plaquettaire devient un caillot stable par polymérisation de la fibrine. Les facteurs de croissance plaquettaires (PDGF, TGF-β, VEGF) enclenchent la phase suivante. Pertinent du point de vue de l’officine : en cas de plaie fortement hémorragique, pansement compressif, surélévation du membre concerné et, si le saignement ne peut être arrêté, prise en charge médicale d’urgence. [6]

Phase 2 – inflammation/exsudation (jour 0 à 3) : migration des granulocytes neutrophiles, puis des macrophages dans la zone lésée ; phagocytose des débris cellulaires et des agents pathogènes ; libération de cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α). Cliniquement visible sous la forme des «signes cardinaux de l’inflammation» : rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction, impotence fonctionnelle. Cette inflammation physiologique est une partie nécessaire de la cicatrisation, non une infection de plaie. Une véritable infection se diagnostique par des signes cliniques (douleur croissante, enduit purulent, odeur, chaleur, rougeur >2 cm autour des berges) et, le cas échéant, des symptômes généraux (fièvre, lymphangite). [2,6]

Phase 3 – prolifération/granulation (jour 3 à 21) : angiogenèse avec formation d’un riche réseau capillaire, migration et prolifération des fibroblastes, constitution d’une matrice extracellulaire collagénique, début de contraction de la plaie par les myofibroblastes. Cliniquement visible sous la forme d’un lit de plaie rouge, charnu et granuleux. Cette phase est particulièrement sensible aux facteurs perturbateurs locaux : dessèchement, refroidissement de la plaie, stress mécanique, toxicité des antiseptiques, dénutrition (en particulier protéines, vitamine C, zinc, fer). [1,2,6]

Phase 4 – maturation/épithélialisation (jour 21 à plusieurs mois, parfois jusqu’à un an) : migration des kératinocytes des berges vers le centre de la plaie (progression épithéliale), remaniement de la matrice collagénique (collagène de type III → type I), régression des capillaires. La résistance définitive de la cicatrice atteint environ 70 à 80 % de celle de la peau intacte. [6]

Dans les plaies chroniques, ce déroulement ordonné est perturbé : la plaie reste «bloquée» en phase inflammatoire, il s’installe une inflammation persistante avec des protéases élevées qui entravent la granulation, les berges sont hyperkératosiques ou sous-minées, et le lit de la plaie est recouvert de fibrine ou de nécrose. Le traitement moderne vise, avec le concept TIME (voir plus bas), à cibler ces perturbations. [1,7]

Triage des plaies aiguës à l’officine : que traiter soi-même, que renvoyer au médecin

Triage des plaies aiguës à l’officine : l’officine décide chaque jour quelle plaie peut être traitée par automédication et conseil en matériel et laquelle relève de mains médicales. Une heuristique de triage pragmatique s’oriente sur les critères suivants :

Automédication à l’officine défendable en cas de :

• écorchures ou coupures superficielles, jusqu’à environ 2 à 3 cm de longueur, sans saignement important ;
• petites brûlures du premier degré (rougeur, sans phlyctène) ou brûlures du deuxième degré superficiel de faible étendue (phlyctènes superficielles, <1 % de la surface corporelle, pas de localisation à la main, au visage, aux organes génitaux ou à une articulation) ;
• traumatismes contondants sans plaie (contusions, hématomes) ;
• petites lésions de frottement avec phlyctènes («ampoules» au pied ou à la main) ;
• petites piqûres d’insectes sans risque anaphylactique.

Consultation médicale (ou urgence) indiquée en cas de :

• plaies profondes, béantes ou fortement hémorragiques (fermeture par suture ou colle nécessaire) ;
• plaies au visage, à la main, au-dessus d’une articulation ou dans la région génitale (pertinence esthétique ou fonctionnelle, risque de complication plus élevé) ;
• morsures (humaine, de chien, de chat – risque infectieux général, le cas échéant prophylaxie antirabique si l’origine est incertaine) ;
• plaies par piqûre ou empalement, coupures par verre ou métal avec suspicion de corps étranger ;
• brûlures du deuxième degré profond ou du troisième degré, brûlures ≥1 % de la surface corporelle, toutes les brûlures de la main, du visage, des organes génitaux ou d’une articulation, toutes les brûlures chez l’enfant ou la personne âgée ;
• plaies avec signes cliniques d’infection (rougeur >2 cm, tuméfaction, pus, douleur croissante, fièvre, lymphangite) ;
• toutes les plaies chez des patient·e·s diabétiques, artériopathes, immunodéprimés, sous corticothérapie ou anticoagulés – y compris superficielles ;
• protection antitétanique incertaine : le plan de vaccination suisse 2026 recommande un rappel chez les adultes de 25 à 64 ans en cas de plaie propre après >20 ans / de plaie souillée après >10 ans ; chez les enfants et les personnes de ≥65 ans, >10 ans / >5 ans depuis la dernière vaccination. [15]

Premiers soins à l’officine pour les petites plaies aiguës : (a) nettoyage avec une solution stérile de Ringer ou de chlorure de sodium, ou sous l’eau courante propre du robinet, (b) antisepsie douce (p. ex. solution aqueuse de polyhexanide ou d’octénidine – pas de solutions alcooliques dans le lit de la plaie, toxiques pour les tissus et douloureuses), (c) pansement stérile humide ou hydroactif (hydrocolloïde en cas d’exsudat faible, mousse en cas d’exsudat plus abondant), (d) fixation secondaire, (e) surveillance et contrôle de la plaie après 24 à 48 heures. [2,6,11]

Ce qui n’est plus recommandé : désinfections alcooliques répétées de la plaie (toxiques pour les tissus) ; compresses de gaze sèches directement sur des plaies en granulation (elles collent et traumatisent lors du changement) ; poudres, pommades ou remèdes maison sur des plaies ouvertes ; eau oxygénée (cytotoxique, sans bénéfice clinique) ; antiseptiques colorants comme le violet de gentiane ou le mercurochrome (aujourd’hui obsolètes, plus commercialisables en Suisse). [2,7]

Concept TIME : évaluation structurée des plaies chroniques

Le concept TIME a été développé en 2003 par un groupe international d’experts (Schultz et al., Wound Repair Regen 2003) et actualisé en 2021 par Sibbald et al. sous le nom de «Wound Bed Preparation 2021» (Adv Skin Wound Care 2021). Il constitue aujourd’hui le cadre mondialement reconnu de l’évaluation structurée des plaies chroniques, la base des recommandations du compendium des plaies de la SAfW et de la recommandation allemande S3 actualisée sur le traitement local des plaies difficiles à cicatriser et/ou chroniques (AWMF 091-001, état au 11.9.2023, valable jusqu’au 10.9.2028). [1,7]

T – tissue (lit de la plaie, tissu) : évaluation du fond de la plaie quant aux proportions de tissu de granulation (rouge, bon), d’épithélium (rose, très bon), de fibrine/enduits (jaune, gênant) et de nécrose (noir, nécessitant un traitement). En présence d’enduits fibrineux ou nécrotiques, un débridement est requis – c’est-à-dire l’élimination du tissu dévitalisé. Possibilités : mécanique (irrigation, compresses), chirurgicale (par un médecin ou une personne spécialisée en plaies), autolytique (hydrogels, hydrocolloïdes), enzymatique (p. ex. collagénase – peu usitée en Suisse), biologique (larvothérapie stérile, Lucilia sericata – dans des centres spécialisés). La méthode adaptée dépend de l’état de la plaie, de la perception de la douleur, du cadre et de l’expertise disponible. [1,7,8]

I – inflammation / infection : diagnostic différentiel entre inflammation physiologique, colonisation critique (charge bactérienne subclinique avec retard de cicatrisation) et infection manifeste (signes classiques d’inflammation + symptômes généraux). En cas de colonisation critique ou d’infection : traitement local antiseptique par polyhexanide (PHMB) ou octénidine en premier choix, le cas échéant complété par un pansement antimicrobien (argent, miel, DACC, pansements hydrophobes). Important : un seul produit antimicrobien par plaie, durée de traitement en règle générale limitée à 14 jours, puis réévaluation. [2,7,8]

M – moisture (équilibre hydrique) : les plaies trop sèches comme trop humides cicatrisent moins bien. Le standard de la «cicatrisation en milieu humide» (Winter 1962) signifie un microclimat physiologiquement équilibré : fond de plaie non desséché (sinon inhibition de la migration des kératinocytes), berges non macérées (sinon ramollissement de la peau et agrandissement secondaire de la plaie). Outils : hydrogels pour les plaies sèches, hydrocolloïdes / mousses / hydrofibres / alginates / superabsorbants selon le degré d’exsudation. [1,6,16]

E – edge (berges, épithélialisation) : une berge saine présente un épithélium plat, d’aspect vital et rosé, qui progresse de la périphérie vers le centre de la plaie. Sont pathologiques : les berges hyperkératosiques, sous-minées (décollées du fond de la plaie en forme de poche), les colorations livides (stase), la macération. Options thérapeutiques : soins de la peau péri-lésionnelle avec des produits formant une barrière (pâte à l’oxyde de zinc, films protecteurs cutanés comme Cavilon, crèmes protectrices siliconées), toilette régulière des berges et, en cas de plaie non cicatrisante, réévaluation des causes sous-jacentes (traitement causal insuffisant). [1,7]

La recommandation du compendium des plaies de la SAfW est : documenter une évaluation TIME à chaque changement de pansement de plaie chronique, idéalement avec photographie de la plaie et outils de documentation standardisés. Le dossier de plaie de l’ICW (Initiative Chronische Wunden) et le SwissDOC suisse sont des instruments de documentation structurée répandus. [1,7]

Antiseptiques de plaies : polyhexanide, octénidine, argent, miel

Les antiseptiques de plaies sont un outil central du traitement moderne – mais non un produit de routine pour toute plaie. L’indication d’un traitement antiseptique local est la plaie cliniquement infectée ou colonisée de manière critique, non la plaie propre en granulation. L’erreur la plus fréquente en pratique : un usage trop long ou indifférencié d’antiseptiques, qui retarde lui-même la cicatrisation par son effet cytotoxique. [2,7,8]

La polyhexanide (PHMB, polyhexaméthylène biguanide) est actuellement l’agent de premier choix. Spectre d’action : bactéries à Gram positif et négatif, champignons, de nombreux virus. Très bonne biocompatibilité (faible cytotoxicité), aucune résistance connue, aucun risque de sensibilisation. Utilisation : solutions d’irrigation conservées (0,04 % ou 0,1 %), incorporée dans des hydrogels ou des pansements. Temps de contact minimal en solution de 10 à 15 minutes, d’où en pratique la préférence pour un pansement imprégné. Ne pas utiliser : sur du cartilage exposé, dans l’oreille interne, dans le système nerveux central. [2,7,8]

L’octénidine (dichlorhydrate d’octénidine), souvent associée au phénoxyéthanol : deuxième choix, option précoce en cas de plaie infectée de manière critique et de germes multirésistants. Spectre très large, action rapide. Attention : pas dans l’oreille interne, pas dans des cavités profondes fermées (risque de lésions tissulaires graves en l’absence d’écoulement – cas documentés lors d’irrigations de trajets de piqûre). [7,8]

Les antiseptiques iodés (povidone iodée en solution : Betadine®, Braunoderm®, Braunol®, ou en tulle : Inadine®) : classiquement antimicrobiens à large spectre, mais avec des risques : résorption avec influence sur les hormones thyroïdiennes (prudence en cas de grossesse, d’allaitement, de maladie thyroïdienne, chez le nouveau-né), réactions cutanées allergiques, allergies possibles à l’iode. Aujourd’hui employés avec retenue dans les soins modernes ; Inadine® reste toutefois usité comme variante en tulle économique pour les plaies superficielles colonisées. [7,12]

L’hypochlorite de sodium / l’acide hypochloreux (NaOCl/HOCl) : classe d’antiseptiques plus récente, très bien tolérée, efficace et de très faible cytotoxicité. Disponible dans les officines suisses comme solution d’irrigation (p. ex. ActiMaris®, Granudacyn®). Utilisation en irrigation ; aucun temps de contact nécessaire. Indication : en complément du PHMB/de l’octénidine, en particulier pour des irrigations répétées à domicile. [7]

Les pansements argentiques (p. ex. Aquacel® Ag/Ag+, Mepilex® Ag, Allevyn® Ag, Suprasorb® A+Ag) : ions argent comme principe antimicrobien à large spectre. Indication : plaies colonisées de manière critique à infectées, avec exsudation moyenne à importante. Règle pratique suisse importante (révision LiMA 2022) : l’utilisation de pansements argentiques a été limitée dans la LiMA aux plaies infectées et colonisées de manière critique et la durée d’utilisation remboursée plafonnée à 30 jours. Dans des cas motivés, l’assureur peut, sur garantie de prise en charge préalable et recommandation du médecin-conseil, rembourser une durée plus longue. Les fabricants internationaux avaient en outre fixé en 2014 un consensus limitant en règle générale l’usage continu à 14 jours – après ce délai, la situation clinique doit être réévaluée. L’argent n’agit qu’en milieu aqueux – humidifier au préalable les plaies sèches avec une solution d’irrigation. [2,7,8,11,20]

Le miel médical (miel de manuka ou multifloral, traité médicalement et stérile, p. ex. Medihoney®, Activon®, L-Mesitran®) : antimicrobien (par osmose grâce à la forte teneur en sucre, plus formation de peroxyde d’hydrogène par oxydation enzymatique du glucose, plus méthylglyoxal dans le manuka), débridant, absorbant les odeurs. Indication : plaies chroniques infectées, enduits fibrineux, plaies malodorantes. [7,12]

Les pansements hydrophobes au DACC (chlorure de dialkylcarbamoyle) (p. ex. Cutimed Sorbact®) : non pas un antiseptique chimique, mais une liaison physique des micro-organismes à la surface fibreuse hydrophobe, qui sont retirés avec le pansement. Pas de développement de résistances, pas de cytotoxicité, utilisables aussi pendant la grossesse et chez l’enfant. Indication : plaies colonisées de manière critique ou infectées. [7,11]

Règle pratique importante sur l’emploi des antiseptiques : n’utiliser qu’un seul produit antimicrobien par plaie à la fois – «un germe ne peut mourir qu’une fois». La combinaison de plusieurs produits antimicrobiens n’est pas plus efficace, mais plus coûteuse et éventuellement plus cytotoxique. L’usage de routine d’antiseptiques sur des plaies propres en granulation n’est pas indiqué. [11]

Pansements modernes : classes, indications, choix

Les pansements modernes de la cicatrisation en milieu humide sont des matériaux interactifs qui influencent activement le milieu de la plaie : absorber l’exsudat, apporter de l’humidité, lier les bactéries, répartir la pression. Les principales classes de produits pour la pratique officinale suisse :

Films (p. ex. Tegaderm™, OpSite™, Mepore Film®, Hydrofilm®) : films de polyuréthane fins, transparents, semi-perméables. Perméables aux gaz (O₂, CO₂, vapeur d’eau), imperméables à l’eau de l’extérieur. Indication : plaies superficielles peu exsudatives, fixation secondaire d’autres pansements, protection de zones cutanées fragiles. Avantage : contrôle visuel sans changement de pansement. Inconvénient : aucune absorption d’exsudat. [11]

Hydrocolloïdes (p. ex. Comfeel®, DuoDerm®, Granuflex®, Suprasorb® H, Hydrocoll®) : pansements autoadhésifs à base de polymères avec des composants hydrocolloïdes (le plus souvent carboxyméthylcellulose sodique). Interaction avec l’exsudat : formation de gel au contact de l’humidité. Indication : plaies superficielles à profondes avec exsudation faible à moyenne, phases de granulation et d’épithélialisation. Changement tous les 3 à 7 jours selon l’exsudat. Attention : la formation d’odeur dans le gel est normale et n’est pas un signe d’infection. [11,16]

Hydrogels (p. ex. IntraSite Gel®, Suprasorb® G, Hydrosorb®, NU-Gel®) : gels amorphes ou compresses gélifiantes à forte teneur en eau. Indication : plaies sèches, nécrotiques ou fibrineuses pour un nettoyage autolytique (réhydratation de l’enduit), soulagement de la douleur en phase de granulation. Attention : pas en cas de plaie fortement exsudative (risque de macération). [11,16]

Hydrofibres (p. ex. Aquacel® Extra, Suprasorb® Liquacel) : fibres de carboxyméthylcellulose sodique, fort pouvoir absorbant (jusqu’à 30 fois leur poids), gélification au contact de la plaie, absorption verticale. Indication : plaies moyennement à fortement exsudatives, cavités (même profondes). Changement très atraumatique. [11,16]

Alginates (p. ex. Kaltostat®, SeaSorb®, Suprasorb® A, Algisite®) : à base d’alginate de calcium (issu d’algues brunes), formant un gel au contact de l’exsudat ; effet hémostatique supplémentaire par libération de Ca²⁺. Indication : cavités fortement exsudatives, hémorragiques ou superficielles, saignement postopératoire, plaies tumorales ulcérées. Bon pour mécher les cavités. Attention : pas sur des plaies sèches (elles collent). [11,16]

Mousses (p. ex. Mepilex®, Allevyn®, Cutimed® Siltec, Biatain®, DracoFoam®, Suprasorb® P) : mousses de polyuréthane hydrophiles, souvent avec une interface siliconée (changement atraumatique). Très forte capacité d’absorption, bon rembourrage. Indication : plaies moyennement à fortement exsudatives en phases de granulation et d’épithélialisation – probablement le produit le plus polyvalent des soins modernes. Disponibles en diverses formes (sacrum, talon, anatomiques) et avec ou sans bordure adhésive. [11,16]

Superabsorbants (p. ex. Zetuvit® Plus, Vliwasorb® Pro, Cutimed® Sorbion) : pansements multicouches avec des polymères superabsorbants, comme ceux utilisés dans les couches pour bébé. Capacité d’absorption très élevée et durable, adaptés à un changement tous les 3 à 7 jours. Indication : plaies très fortement exsudatives (p. ex. ulcère veineux en phase de détersion, plaies lymphorrhéiques). [11,16]

Pansements antimicrobiens (argent, PHMB, miel, DACC – voir la section antiseptiques) : produits spécialisés pour les plaies colonisées de manière critique ou infectées, 14 jours au maximum en continu, puis réévaluation. [2,7]

Conseil pratique pour l’officine : lors du conseil en matériel au comptoir, il est utile de clarifier quelques questions – (1) la localisation et le type de plaie (superficielle, profonde, localisation), (2) l’exsudation (sèche, faible, moyenne, forte, très forte), (3) la phase de la plaie (détersion, granulation, épithélialisation) et (4) qui traite (la patiente ou le patient, les proches, les soins à domicile). Le choix du pansement en découle. [7,11]

Plaies chroniques : ulcères de jambe, pied diabétique, escarre

Trois tableaux cliniques dominent la réalité suisse des plaies chroniques – et selon l’origine, le traitement diffère fondamentalement.

L’ulcère de jambe veineux est de loin la plaie chronique la plus fréquente du membre inférieur : environ 80 % de tous les ulcères de jambe sont d’origine veineuse, 10 à 15 % supplémentaires purement artériels, le reste étant mixte ou dû à d’autres causes (vascularite, pyoderma gangrenosum, ulcères tumoraux). [12,17] Physiopathologie centrale : insuffisance veineuse chronique avec retour veineux perturbé par insuffisance valvulaire et/ou syndrome post-thrombotique ; pression hydrostatique accrue → œdème → modifications cutanées trophiques (dermite de stase, atrophie blanche, hyperpigmentation par l’hémosidérine) → ulcération, typiquement à la malléole interne. Traitement causal : la compression (standard de référence) – sans compression, pas de cicatrisation. Les pansements sont un soutien ; ce qui est déterminant, c’est la pression de compression et l’observance. [12,17]

L’ulcère de jambe artériel résulte d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec perfusion réduite. Cliniquement : ulcération à bords nets, souvent douloureuse (en particulier en position couchée), aux extrémités et aux points de pression, membre froid et pâle, pouls du pied absents. Avant toute compression d’un ulcère de jambe : détermination obligatoire de l’indice cheville-bras. La compression est contre-indiquée en cas d’artériopathie avancée : indice <0,5 ou pression artérielle à la cheville <60 mmHg ou pression au gros orteil <30 mmHg (recommandation S3). Avec un indice entre 0,5 et 0,9, une compression modifiée (réduite) sous contrôle médical est possible ; une artériopathie légère (indice 0,6–0,9) n’est pas une contre-indication absolue. Avec un indice ≥0,9, la compression normale est possible ; avec un indice >1,3, il faut suspecter une médiacalcose (valeurs faussement élevées, investigations complémentaires nécessaires). [12,17] En cas d’ulcère purement artériel, la revascularisation est au premier plan (interventionnelle ou chirurgicale).

Le syndrome du pied diabétique est la plaie chronique la plus fréquente chez les personnes diabétiques. Physiopathologie multifactorielle : (a) la neuropathie sensitive entraîne une absence de perception de la pression et de la douleur, donc des micro-lésions inaperçues ; (b) la neuropathie motrice entraîne des déformations et des pics de pression ; (c) la neuropathie autonome réduit la sudation → peau sèche avec risque de fissures ; (d) l’angiopathie (micro et macro) réduit la perfusion et la cicatrisation. La Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie recommande des contrôles podologiques annuels, un chaussage adapté et un contrôle glycémique rigoureux. Rôle de l’officine : soins de la peau (crèmes à l’urée, p. ex. 5–10 % en cas d’hyperkératose), conseil sur l’auto-examen (l’«examen au miroir» de la plante du pied), renvoi de tout constat, même superficiel, au médecin de famille ou au conseil en diabétologie. La classification de Wagner-Armstrong du pied diabétique est le standard clinique de documentation de l’évolution – elle combine les grades de Wagner 0–5 (gravité/profondeur : 0 lésion pré-/post-ulcéreuse ou pied à risque → 1 plaie superficielle → 2 plaie jusqu’au tendon ou à la capsule → 3 plaie jusqu’à l’os ou l’articulation → 4 nécrose de parties du pied → 5 nécrose de tout le pied) avec les stades d’Armstrong A–D (A : sans infection ni ischémie, B : avec infection, C : avec ischémie, D : avec infection et ischémie). [12,13]

L’escarre résulte d’une pression localisée (avec ou sans forces de cisaillement) sur la peau au-dessus de saillies osseuses, classiquement chez des patient·e·s immobiles. Classification par stades selon EPUAP/NPIAP/PPPIA (European Pressure Ulcer Advisory Panel / National Pressure Injury Advisory Panel / Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 3e édition, novembre 2019, sous la direction d’Emily Haesler – consentie par 168 expertes et experts internationaux de 14 organisations associées) : stade 1 (érythème non blanchissable sur peau intacte) → 2 (perte cutanée partielle du derme, plaie superficielle) → 3 (perte cutanée jusqu’à l’hypoderme) → 4 (perte cutanée jusqu’au muscle, au tendon, à l’os), plus «unstageable pressure injury» (perte dont le fond n’est pas visible en raison d’enduits ou d’une escarre) et «deep tissue pressure injury» (zone durablement décolorée et non blanchissable). La prévention est plus déterminante que tout traitement : changement de position toutes les 2 heures (ou plus souvent), moyens de décharge (matelas anti-escarres – remboursé sur indication), soins de la peau, mobilisation, prise en charge de la dénutrition. [14] Rôle de l’officine : conseil aux proches et aux soignants sur la prévention, produits de soin de la peau (urée, dexpanthénol, sprays filmogènes protecteurs comme Cavilon®), renvoi au médecin de famille ou aux soins à domicile dès les modifications cutanées avant le stade 2 – l’intervention précoce est très rentable.

Quatre situations typiques de conseil au comptoir

Quatre situations typiques de conseil en soins de plaies dans l’officine suisse – avec des décisions de triage et des recommandations de matériel concrètes.

1. Coupure de cuisine – plaie profonde au doigt

Mme A., 38 ans, arrive avec l’index droit sommairement enveloppé : «Je me suis coupée en émincant des oignons. Ça saigne encore depuis une demi-heure. Que puis-je faire ?» — Question de triage (question ouverte) : «Puis-je regarder rapidement ?» Au retrait du pansement provisoire, on voit une coupure béante d’environ 1,5 cm traversant la peau et probablement jusqu’à l’hypoderme, toujours hémorragique. Indication claire d’une consultation médicale : plaie profonde et béante à la main, saignement persistant – suture ou fermeture par colle nécessaire ; en outre la localisation (la main, fonctionnellement et esthétiquement importante), le statut tétanique à vérifier et, le cas échéant, la fonction nerveuse à évaluer. Premiers soins à l’officine jusqu’à la prise en charge médicale : (a) surélever la main au-dessus du niveau du cœur, (b) pansement compressif avec compresse stérile et bande élastique, (c) renvoi calme aux urgences (cabinet de médecine de famille sans rendez-vous ou service d’urgence hospitalier). «Madame A., cela relève du cabinet médical ou des urgences – la plaie est profonde et doit être refermée professionnellement. Je vous fais un pansement serré maintenant, vous gardez la main en l’air et vous allez directement au cabinet.» Un rappel antitétanique conforme au plan de vaccination suisse 2026 est indiqué chez les adultes de 25 à 64 ans en cas de plaie souillée ou profonde si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans.

2. Écorchure chez un enfant – chute à vélo

Mme B. avec Tim, 8 ans, qui présente après une chute à vélo une écorchure d’environ 3 × 4 cm au genou. Elle est souillée de terre et d’éclats, saigne peu, mais Tim pleure et ne veut pas se laisser toucher. — Question ouverte : «C’est comment, tu peux me montrer, Tim ?» Anamnèse : chute il y a 30 minutes, Tim est vacciné selon le plan de vaccination suisse (tétanos avec Boostrix il y a 2 ans). Triage : pas de plaie profonde ou béante, pas de problème de main, de visage ou d’articulation, pas d’hémorragie sévère, pas de symptômes inhabituels → automédication à l’officine défendable. Soins : (a) nettoyage doux avec une solution de Ringer stérile ou un spray Octenisept® (adapté à l’enfant, peu douloureux), (b) retrait des corps étrangers visibles avec une pince stérile, si superficiels et sans douleur (sinon médecin de famille), (c) pansement atraumatique et matelassé – chez l’enfant ont fait leurs preuves : un hydrocolloïde (p. ex. Comfeel® Plus Transparent) ou une mousse siliconée (p. ex. Mepilex® Border). Avantage : reste en place plusieurs jours, protège de la souillure, changement peu douloureux. (d) Conseil : «Tim, ce pansement reste maintenant 3 à 5 jours, tu peux même te doucher avec. On le change quand les bords ramollissent ou qu’il se décolle. Si l’endroit devient chaud ou rouge, ou si tu as mal, vous revenez.» La mère reçoit des instructions écrites de contrôle de la plaie.

3. Brûlure à la cuisinière – graisse de friture brûlante

M. C., 54 ans, s’est brûlé avec de la graisse de friture brûlante – avant-bras gauche, environ 4 × 8 cm rougi, avec une phlyctène d’environ 2 cm. Blessure il y a 45 minutes ; il a immédiatement tenu son bras 10 minutes sous l’eau tiède. Anamnèse : aucune maladie préexistante, statut tétanique à jour. — Classification clinique : érythème avec phlyctène = brûlure du deuxième degré superficiel. Localisation à l’avant-bras, ni visage ni main ni articulation, de faible étendue (<1 % de la surface corporelle) → en principe prise en charge possible à l’officine. Prise en charge à l’officine : (a) ne pas percer la phlyctène (protection naturelle, prévient l’infection), (b) nettoyage avec une solution stérile de chlorure de sodium ou de polyhexanide, (c) pansement hydrogel pour brûlure (p. ex. Burnshield®, éventuellement Suprasorb® G) – refroidissant, antalgique, idéalement avec une surface adhésive siliconée pour une application atraumatique ; en alternative une mousse siliconée (Mepitel® One + pansement secondaire), (d) fixation secondaire lâche, sans pression sur la phlyctène, (e) antalgie : paracétamol 1 g p.o. ou ibuprofène 400 mg p.o. (un AINS est aussi anti-inflammatoire). Critères clairs de nouvelle consultation : «Si les douleurs deviennent très fortes malgré l’antalgique, si la rougeur s’étend ou si du pus apparaît, ou si vous avez de la fièvre, allez immédiatement chez le médecin.» En cas d’aggravation : brûlure du deuxième degré profond ou du troisième degré (lésion dermique plus profonde, aspect blanchâtre et marbré, moins douloureuse) ou localisation inhabituelle → médecin de famille ou service d’urgence.

4. Ulcère veineux chronique – patiente âgée avec des soucis d’observance

Mme D., 76 ans, vient depuis des mois régulièrement recommander du matériel pour son ulcère veineux à la malléole interne gauche. Aujourd’hui elle demande : «Vous savez, le bas de compression que le médecin a prescrit – je n’arrive presque plus à l’enfiler seule le matin. Et le soir, tout fait mal. Je crois que je vais simplement le laisser. Est-ce possible ?» — Question ouverte : «Racontez-moi comment vous vivez actuellement la journée avec le bas.» Écoute réflexive : «Enfiler le bas est pénible et vous avez l’impression que ce serait plus facile sans – c’est compréhensible.» Mise en perspective professionnelle : la compression est le traitement causal de l’ulcère veineux – sans compression, la cicatrisation est pratiquement impossible, car la pression veineuse élevée continue de produire œdème et trouble de la microcirculation. Les problèmes d’observance des bas de compression sont très fréquents et l’une des principales raisons d’ulcères récidivants ou non cicatrisants. Solutions pratiques en officine : (a) des aides à l’enfilage (p. ex. Easy-Slide, Magnide, Doff’n Donner – remboursées sur indication), qui facilitent considérablement la procédure du matin. (b) Alternative : un bandage de compression multicouche à allongement court (p. ex. UrgoK2®, Coban® 2-Layer), posé par les soins à domicile ou le cabinet médical et laissé 7 jours – ce pourrait être un net soulagement pour Mme D. (c) Remarque : «Madame D., avant de renoncer au bas – ce serait vraiment mauvais pour votre jambe – regardons ensemble avec votre cabinet médical et les soins à domicile ce que nous pouvons adapter dans le concept de prise en charge. J’appelle votre médecin de famille aujourd’hui, si vous êtes d’accord.» L’officine organise la consultation et, le cas échéant, un rendez-vous en consultation spécialisée des plaies et une visite des soins à domicile avec une experte en plaies certifiée SAfW. Ce rôle de médiation de l’officine entre la patiente, le cabinet médical et les soins à domicile est l’une des contributions les plus précieuses de l’officine à la prise en charge des plaies chroniques.

Outil pratique : pansements selon la phase et l’exsudation

La matrice suivante soutient le choix du pansement au comptoir. Elle ne remplace pas l’évaluation structurée par une personne spécialisée, mais aide à une première orientation. Pour les plaies chroniques qui ne cicatrisent pas, l’adaptation du traitement relève de mains compétentes (médecin de famille, experte ou expert en plaies SAfW, consultation spécialisée).

Tarif suisse : LiMA 1.1.2026 et conseil en officine

L’ancrage économique et tarifaire des soins de plaies dans l’officine suisse est réglé par plusieurs mécanismes.

La liste des moyens et appareils (LiMA) : base centrale de remboursement du matériel de soins de plaies en Suisse. L’édition actuelle est la LiMA du 1er janvier 2026 (Office fédéral de la santé publique) ; elle comprend une vingtaine de groupes de dispositifs médicaux, avec renvoi à plus de 55 000 articles. Les soins de plaies figurent surtout au chapitre 35 «Matériel de pansement», avec les sous-positions 35.01 «Pansements conventionnels sans substances actives ou antibactériennes» (p. ex. 35.01.01 compresses pliées/non tissées, 35.01.02 compresses imprégnées/enduites) ainsi que d’autres positions pour les pansements modernes avec des composants actifs. [9,10]

Structure de la LiMA depuis février 2022 (trois catégories selon la logique de remboursement – non selon la classe de produit) :

• Catégorie A : produits remboursés dans le cadre de l’auto-application (par la personne assurée ou une personne aidante non professionnelle) au montant maximal de remboursement pour l’auto-application ; en cas d’application par du personnel soignant, le remboursement suit les règles du financement des soins selon les articles 25 et 25a LAMal.
• Catégorie B : produits facturés aux caisses-maladie (matériel de pansement typique, moyens auxiliaires pour l’incontinence, moyens de compression, articles de stomie, etc.).
• Catégorie C : produits hautement spécialisés comme les systèmes de thérapie par pression négative, la ventilation à domicile, les aiguilles pour port-à-cath ; depuis le 1er octobre 2022 également facturés via les caisses-maladie.

Le montant maximal de remboursement : correspond au montant maximal pris en charge par l’assurance obligatoire (art. 24 al. 3 OPAS). La patiente ou le patient peut choisir tout produit approprié dans les limites de ce montant ; si le prix du produit le dépasse, la différence est à sa charge. Devoir d’information de l’officine : les patient·e·s doivent être informés de leur participation avant la remise. [9,10]

Différenciation entre montant pour l’auto-application et montant «soins» : pour les produits pouvant être appliqués aussi bien par la personne elle-même que dans le cadre d’une prestation de soins selon l’art. 25a LAMal, le montant réduit «soins» s’applique lorsque le produit est facturé par une personne soignante ou une organisation de soins à domicile, respectivement en EMS – une constellation pertinente pour l’officine, car les doubles facturations doivent être exclues. [9]

Soins de plaies dans le cadre d’un traitement médical : les moyens et appareils utilisés par les fournisseurs de prestations selon l’art. 35 al. 2 LAMal (médecin, hôpital, physiothérapie, etc.) dans le cadre de leur activité – et non pour des prestations de soins selon l’art. 25a – ne figurent pas dans la LiMA ; leur rémunération est réglée dans les conventions tarifaires correspondantes (p. ex. TARMED, remplacé pour l’essentiel par TARDOC dès le 1.1.2026). [9]

Tarif des pharmacies RBP V (dès le 1.1.2026) : le nouveau tarif suisse rémunère la prestation de conseil pharmaceutique – y compris le conseil en soins de plaies – comme position séparée. Les pharmacien·ne·s qui proposent régulièrement du conseil en plaies peuvent le facturer comme prestation de conseil, pour autant que les conditions (durée du conseil, documentation) soient remplies. [9]

Automédication hors LiMA : sparadraps, petits pansements stériles, antiseptiques OTC et matériel de premiers secours sont vendus à l’officine sans ordonnance ; ces produits ne sont pas remboursés par l’assurance obligatoire (paiement par la personne). Une assurance privée ou complémentaire peut rembourser ces frais dans une mesure limitée.

Sécurité, hygiène, allergies, douleur

Règles générales de sécurité dans les soins de plaies :

Hygiène et asepsie : désinfection des mains avant et après chaque changement de pansement, matériel stérile (compresses, pansements, solutions d’irrigation), gants à usage unique ; en cas de contact avec des sécrétions ou du matériel potentiellement infectieux, envisager aussi un masque FFP et des lunettes de protection. Les instruments réutilisés (ciseaux, pinces) doivent être stérilisés – dans le contexte de l’officine, lors d’une aide en cas de blessure aiguë, on utilise généralement du matériel à usage unique. [11]

Solutions d’irrigation : solution stérile de chlorure de sodium 0,9 %, solution de Ringer stérile ou antiseptiques à température corporelle (PHMB, octénidine, NaOCl/HOCl). L’eau du robinet est largement acceptée dans les études sur le nettoyage des plaies aiguës dans les pays industrialisés, mais n’est pas recommandée pour les plaies chroniques dans la pratique suisse des soins à domicile et des consultations spécialisées (risque de contamination par Pseudomonas provenant des réseaux, en particulier en cas de filtration défectueuse). [7]

Frottis de plaie : uniquement en cas de suspicion clinique d’infection et avec une question précise ; les frottis de routine de toute plaie ne sont pas indiqués (toute plaie chronique est colonisée par la flore cutanée sans que cela soit cliniquement pertinent). Lorsqu’un frottis est indiqué : au fond de la plaie après nettoyage ; idéalement une biopsie profonde ou un curetage plutôt qu’un frottis de surface. [7]

Prophylaxie antitétanique (plan de vaccination suisse 2026) : vérifier le statut vaccinal lors de toute blessure aiguë. La recommandation suisse diffère entre adultes d’âge moyen et groupes à risque : adultes de 25 à 64 ans : pour des plaies propres et superficielles, rappel indiqué si la dernière vaccination antitétanique remonte à plus de 20 ans ; pour des plaies souillées, profondes, infectées ou par empalement/morsure, rappel si plus de 10 ans. Enfants et personnes de ≥65 ans : plaies propres et superficielles, rappel si plus de 10 ans ; plaies souillées ou profondes, si plus de 5 ans. Chez les personnes non vaccinées ou de statut incertain, envisager en outre une immunisation passive par immunoglobuline antitétanique (p. ex. Tetagam®). Les rappels se font en Suisse typiquement avec des vaccins combinés dT/dTpa (p. ex. Boostrix®, Boostrix Polio). [15]

Allergies et sensibilisations : les sensibilisants fréquents dans les soins de plaies sont : le latex (aujourd’hui le plus souvent remplacé par le nitrile), les alcools de lanoline (dans de nombreuses bases de pommade), les conservateurs (parabènes, méthylisothiazolinone), les parfums, les antibiotiques (néomycine), les composés iodés, l’argent, les adhésifs hydrocolloïdes. En cas d’éruption répétée autour des pansements : suspecter une allergie de contact, le cas échéant passer à des produits à base de silicone ou contenant du collagène, et faire réaliser un bilan allergologique dermatologique avec tests épicutanés. [7,11]

Grossesse et allaitement : le PHMB et le DACC sont utilisables en toute sécurité ; l’octénidine peut être employée (données limitées pendant la grossesse, mais sans signal préoccupant) ; les composés iodés sont à employer avec retenue pendant la grossesse, l’allaitement et chez le nouveau-né (risque thyroïdien) ; l’argent est sans problème lors d’une utilisation brève. Pour le miel médical : pas de contre-indication spécifique pendant la grossesse.

Prise en charge de la douleur : la douleur des plaies est fréquente et insuffisamment traitée. Traiter les douleurs aiguës par paracétamol ou AINS (ibuprofène 400 mg p.o.) ; pour les douleurs chroniques, suivre le schéma par paliers de l’OMS (AINS → opioïdes faibles → opioïdes forts). La douleur spécifique au changement de pansement peut être réduite par des pansements atraumatiques (interface siliconée), un changement humide (humidifier au préalable le pansement), des anesthésiques locaux (gel de lidocaïne ; avec prudence dans les plaies chroniques – risque de méthémoglobinémie, résorption) et une prémédication (antalgique 30 minutes avant le changement). [7,12]

Perspectives : plasma froid, TPN, soins numériques, nouveau rôle de l’officine

Les soins de plaies continuent d’évoluer – tant sur le plan technologique que dans le concept de prise en charge. Cinq développements marqueront les prochaines années :

Premièrement : la technologie du plasma froid. La recommandation AWMF S2K sur l’emploi thérapeutique rationnel du plasma physique froid (publiée en 2022) a établi le traitement des plaies chroniques par des appareils à plasma froid comme une option fondée sur les preuves. Le plasma froid génère des espèces réactives de l’oxygène et de l’azote qui agissent de manière antimicrobienne, augmentent la perfusion cutanée et montrent des effets prolifératifs. Divers appareils certifiés sont établis dans des centres de plaies spécialisés de l’espace germanophone. En Suisse, l’emploi se fait surtout dans les consultations spécialisées et les cabinets de dermatologie ; une large disponibilité en officine n’est pas à attendre, mais l’officine peut informer les patient·e·s de cette option. [18,19]

Deuxièmement : la thérapie par pression négative (TPN). Le système de vide est de plus en plus utilisé en ambulatoire ; en Suisse, la prise en charge est réglée via des fournisseurs spécialisés de la catégorie C de la LiMA (location d’appareils et consommables). La TPN améliore la cicatrisation des plaies profondes, fortement exsudatives, chroniques ou complexes – possible aussi à domicile si les soins à domicile en assurent la mise en œuvre. Rôle de l’officine : conseil sur les questions des patient·e·s et, le cas échéant, orientation vers les fournisseurs compétents.

Troisièmement : soins de plaies numériques et télémédecine. Des téléconsultations de plaies avec photographie et suivi de l’évolution sont pilotées dans plusieurs cantons suisses. Avec le dossier électronique du patient et de nouveaux outils numériques de documentation (p. ex. SwissDOC, l’outil de plaies MyAvatar®), la documentation structurée devient plus simple et l’échange interprofessionnel entre officine, cabinet médical, soins à domicile et consultation spécialisée plus aisé. Les outils d’analyse d’images de plaies fondés sur l’IA (taille de la plaie, classification des tissus, pronostic de cicatrisation) sont d’usage clinique croissant dès 2026 – leur rôle dans la pratique officinale se développera.

Quatrièmement : pansements bioactifs et nouveaux matériaux. Pansements à base de collagène, pansements imprégnés de facteurs de croissance, produits contenant de l’acide hyaluronique et «smart bandages» avec capteurs de pH, de température et de degré d’exsudation arrivent progressivement à maturité commerciale en 2026/2027. L’autorisation de mise sur le marché suisse et l’inscription à la LiMA se font par étapes.

Cinquièmement : compétences élargies de l’officine. Avec la réforme de la LAMal, les prestations d’officine à la charge de l’assurance obligatoire sont progressivement élargies en Suisse (vaccination, analyse de la médication, programmes de dépistage, à l’avenir peut-être aussi des consultations dédiées aux plaies dans les officines disposant de la qualification correspondante). Des projets pilotes de consultations de plaies en officine sont en cours dans plusieurs cantons ; une implantation généralisée améliorerait nettement le premier conseil à bas seuil. Condition : une formation postgrade pharmaceutique en gestion des plaies (p. ex. cours SAfW, module FPH) et une mise en réseau avec les structures locales de prise en charge.