Il cliente a cui nessuno parla

Le cifre sono note e vengono comunque raramente messe in relazione. Circa il quattro per cento della popolazione svizzera dai quindici anni in su consuma in modo cronicamente a rischio, con una quota crescente nelle età più avanzate. Si stima che 250 000–300 000 persone siano alcoldipendenti. Ogni anno muoiono circa 1600 persone per le conseguenze del consumo di alcol, e i costi sociali sono quantificati in circa 2,8 miliardi di franchi.[1][2] Nel contempo solo circa una persona interessata su dieci riceve una farmacoterapia, benché la sua efficacia sia dimostrata.[3]

Queste persone non entrano in farmacia dicendo «bevo troppo». Vengono per disturbi del sonno, bruciore di stomaco, mal di testa, ipertensione, diarrea, nervosismo o una ferita che non guarisce. Comprano ibuprofene, inibitori di pompa protonica, valeriana, polveri di elettroliti. L’officina è così di fatto l’istituzione con il maggior numero di contatti con questo gruppo e, al tempo stesso, quella in cui se ne parla di meno.

Riconoscere senza etichettare

I segnali sono raramente drammatici. A colpire sono gli schemi: l’acquisto ripetuto di inibitori dell’acidità gastrica senza accertamento medico, un fabbisogno di sonniferi che cresce negli anni, frequenti lesioni banali, una perdita di peso inspiegata, tremore mattutino, farmacie diverse per la stessa classe di sostanze, domande sul tenore alcolico dei preparati. Vi si aggiungono i classici indizi di laboratorio che talvolta figurano su un referto portato in farmacia: gamma-GT elevata, MCV elevato.

Come strumento breve si è affermato l’AUDIT-C: tre domande su frequenza, quantità e bevute eccessive. È validato, si somministra in due minuti e resta comunque per lo più troppo formale per un colloquio al banco. Il passo decisivo non è quindi un questionario, bensì un permesso: «Posso farle una domanda che potrebbe avere a che fare con il suo stomaco?»

Che lo sforzo valga la pena è ben documentato. Gli interventi brevi in contesti a bassa soglia riducono il consumo in modo misurabile; la rassegna Cochrane di Kaner e colleghi ha riscontrato una riduzione media nell’ordine di circa venti grammi di alcol alla settimana rispetto ai gruppi di controllo.[4] Sembra modesto, e a livello individuale lo è. A livello di popolazione, rapportato al numero di contatti di una farmacia, non lo è.

Le interazioni che contano davvero

Qui sta il contributo genuinamente farmaceutico, ed è più ampio di quanto lascino supporre le frasi standard del foglietto illustrativo.[5][6]

Paracetamolo. Il consumo cronico di alcol induce il CYP2E1, per cui si forma più metabolita epatotossico NAPQI, mentre contemporaneamente le riserve di glutatione sono esaurite dalla malnutrizione. La costellazione pericolosa non è il bicchiere di vino con la compressa, bensì un consumo cronicamente elevato più il digiuno più un dosaggio al limite superiore. In questa situazione la dose massima giornaliera va ridotta e l’automedicazione limitata nel tempo.

Antinfiammatori non steroidei. Alcol e FANS aumentano entrambi il rischio di emorragie gastrointestinali, in combinazione in misura più che proporzionale. In presenza di una malattia epatica si aggiunge la componente renale. È la combinazione più frequente e al tempo stesso più facilmente evitabile nella vendita libera.

Sostanze sedative. Benzodiazepine, farmaci Z, oppioidi, antistaminici sedativi e antitussivi si sommano all’alcol in una depressione della respirazione e della vigilanza. Questa combinazione è all’origine di una quota considerevole dei decessi in questo gruppo. In presenza di consumo a rischio noto, ognuna di queste dispensazioni va messa in discussione, anche quella apparentemente innocua.

Antidiabetici. L’alcol inibisce la gluconeogenesi epatica. Sotto insulina o sulfoniluree può derivarne un’ipoglicemia grave, spesso notturna e a insorgenza ritardata, che per giunta viene facilmente scambiata per ubriachezza. Con la metformina, in caso di intossicazione acuta aumenta il rischio di acidosi lattica.

Anticoagulazione. Con gli antagonisti della vitamina K, un consumo acuto di alcol inibisce il metabolismo e fa salire l’INR, mentre un consumo cronico lo induce e lo abbassa. Il risultato sono valori oscillanti che nessuno sa spiegare finché nessuno chiede. In caso di malattia epatica avanzata, la coagulazione si sposta comunque.

Reazioni di tipo disulfiram. Il metronidazolo è il caso più noto; l’avvertenza figura nelle informazioni professionali, anche se le evidenze sono discusse nella letteratura specialistica. Altri candidati sono tinidazolo, griseofulvina nonché singole cefalosporine. In pratica: con queste sostanze l’astensione dall’alcol viene affrontata attivamente e non rinviata al foglietto illustrativo.

E il punto che solo una farmacia vede: l’alcol è contenuto nei medicamenti. Tinture, gocce vegetali, alcuni sciroppi per la tosse e soluzioni orali contengono etanolo in quantità rilevanti. Per una persona in astinenza ciò può innescare una ricaduta, e sotto disulfiram persino una reazione pericolosa. Chi conosce e propone un equivalente senza alcol ottiene in trenta secondi più di qualsiasi promemoria.

L’astinenza è la parte pericolosa

Chi vuole smettere riceve talvolta in farmacia il consiglio ben intenzionato di provarci semplicemente. Questo consiglio può essere letale.

In presenza di dipendenza fisica, la sintomatologia di astinenza inizia tipicamente sei-ventiquattro ore dopo l’ultimo consumo con tremore, sudorazione, tachicardia, irrequietezza e nausea. Le crisi convulsive da astinenza si manifestano prevalentemente nei primi due giorni, il delirium tremens per lo più dopo quarantotto-settantadue ore e, se non trattato, comporta una mortalità considerevole.[7]

Segnali d’allarme di un rischio rilevante di astinenza sono il consumo mattutino, un consumo per evitare il tremore, precedenti crisi convulsive da astinenza o un precedente delirium nonché marcati segni vegetativi. Se ricorre uno di essi, l’unica informazione corretta è: non smettere bruscamente, bensì farsi accompagnare dal medico. Una disassuefazione qualificata è possibile in ambito ambulatoriale o stazionario, ma spetta al medico.

Vi si aggiunge un secondo punto regolarmente dimenticato. Il consumo cronico di alcol porta a carenza di tiamina, e una carenza di tiamina può sfociare in un’encefalopatia di Wernicke. Un apporto di carboidrati o glucosio senza previa somministrazione di tiamina può scatenarla.[8] Chi in farmacia incontra qualcuno in questa situazione dovrebbe avere presente la tiamina, e prima del ben intenzionato zucchero d’uva.

Il gruppo che si nota di meno

Il consumo cronicamente a rischio non è appannaggio dei giovani. La sua quota cresce con l’età ed è massima fra gli ultrasessantacinquenni.[1] È il gruppo che compare più spesso in officina, che ritira più medicamenti e a cui più raramente qualcuno pone domande.

Sul piano farmacologico, con l’età ognuno dei punti sopra citati si aggrava. La quota di acqua corporea diminuisce, la stessa quantità di alcol produce una concentrazione ematica più elevata. Il metabolismo epatico rallenta. La politerapia moltiplica il numero di interazioni possibili, e la sedazione incontra un rischio di caduta già aumentato. Nel contempo i sintomi vengono sistematicamente fraintesi: la dimenticanza passa per demenza iniziale, l’andatura incerta per un segno dell’età, l’insonnia per normale, il tremore per un effetto collaterale.

La frase «a quell’età non fa più differenza» in questa costellazione non è benevola, ma sbagliata. È anche epidemiologicamente superata: dal 2023 l’Organizzazione mondiale della sanità sostiene che per l’alcol non esiste alcuna quantità priva di rischi per la salute, in particolare rispetto al rischio oncologico.[10]

Che cosa è possibile sul piano farmacologico

In Svizzera per la prevenzione delle ricadute sono disponibili acamprosato, naltrexone e nalmefene; anche il disulfiram è in commercio ed è indicato nell’informazione professionale come opzione di seconda linea dopo naltrexone o acamprosato.[9]

Le evidenze sono solide, ma poco spettacolari. La grande metanalisi di Jonas e colleghi su JAMA ha calcolato per l’acamprosato un number needed to treat pari a dodici per evitare un ritorno a qualsiasi consumo, e per il naltrexone alla dose di 50 milligrammi un NNT di venti per evitare giornate di consumo elevato.[3] Sono ordini di grandezza noti dalla prevenzione cardiovascolare, dove vengono accettati come ovvi.

Per la dispensazione contano quattro cose. Sotto naltrexone gli oppioidi sono inefficaci o pericolosi; le persone interessate dovrebbero portare con sé un’indicazione, altrimenti un’analgesia d’emergenza diventa un problema. L’acamprosato si dosa in base al peso, oltre i sessanta chilogrammi tre volte al giorno due compresse, il che rappresenta un ostacolo all’aderenza e comporta la diarrea come effetto indesiderato più frequente. Il nalmefene si assume al bisogno, idealmente una-due ore prima della situazione di consumo attesa, e mira esplicitamente alla riduzione del consumo anziché all’astinenza. Il disulfiram presuppone un’astinenza completa, incluse le fonti nascoste di alcol, ed è sensato solo se la persona interessata lo desidera espressamente.

L’ultimo punto merita un’osservazione a sé, perché cambia il colloquio di consulenza. L’obiettivo terapeutico non deve essere l’astinenza. La riduzione del consumo è un obiettivo riconosciuto e basato sulle evidenze, e per molte persone è l’unico di cui siano disposte a parlare. Chi nel colloquio riconosce come successo solo l’astinenza completa perde la persona prima ancora che qualcosa sia iniziato.

Come funziona davvero il colloquio

La ricerca sul colloquio motivazionale è inequivocabile su un punto: il confronto genera resistenza, non cambiamento. Ciò che funziona è poco spettacolare.

Chiedere il permesso prima di affrontare il tema. Restare nel proprio campo, cioè nel medicamento e nella sua tollerabilità, anziché nel carattere. Porre una domanda aperta, per esempio quanto la persona beva in una giornata normale, senza giudizio nella voce. Lasciare la risposta così com’è, anche se è palesemente sottostimata. E alla fine indicare una possibilità di prosecuzione concreta e a bassa soglia, anziché formulare una diagnosi.

In Svizzera ne fanno parte i servizi cantonali di consulenza per le dipendenze, la consulenza online anonima di safezone.ch, le offerte di Dipendenze Svizzera e della Croce Blu nonché, per la propria ricerca professionale, la piattaforma praxis-suchtmedizin.ch, che tiene a disposizione schemi di procedura per ogni gruppo di sostanze.

Una frase che si è dimostrata efficace: «Se un giorno desidera parlarne, esistono possibilità, e posso dirle dove.» Non pretende nulla, non insinua nulla e resta in mente.

I familiari

Spesso non è la persona interessata a chiedere, bensì la moglie, il figlio, la vicina. Arrivano con una domanda velata: se si possa dare qualcosa per il padre, se esista qualcosa da mescolare nel cibo, se lo si possa costringere.

Questi colloqui meritano tempo e richiedono tre affermazioni chiare. Primo: una medicazione all’insaputa non è difendibile né giuridicamente né farmacologicamente, e sotto disulfiram sarebbe pericolosa. Secondo: un’astinenza brusca senza accompagnamento medico è rischiosa in caso di dipendenza fisica, motivo per cui la proposta ben intenzionata di eliminare tutte le bottiglie può cadere nel vuoto. Terzo, ed è questo il vero contributo: i familiari hanno un proprio diritto alla consulenza, indipendentemente dal fatto che la persona interessata intraprenda mai qualcosa. I servizi cantonali di consulenza per le dipendenze e le offerte per familiari di Dipendenze Svizzera e della Croce Blu sono aperti a loro. Chi fornisce questa indicazione solleva una persona che spesso è sola con questo da anni.

Che cosa resta

L’alcoldipendenza è la malattia da dipendenza più frequente del Paese, è trattabile e continua a non essere trattata nella grande maggioranza dei casi. La farmacia non colmerà questa lacuna. Può però fare due cose che nessun altro fa.

Può evitare che qualcuno muoia per una combinazione che si è composto da solo, perché non sapeva che sonnifero e birra della sera insieme deprimono la respirazione. E può essere il luogo in cui il tema viene pronunciato per la prima volta senza rimprovero.

Nessuna delle due richiede competenza prescrittiva. Costa una domanda.