La bottiglietta: confessioni di un dipendente da spray nasale

Il mio nome non conta, la mia professione probabilmente sì: lavoro da anni in una farmacia svizzera. E ho un problema.

Sta in qualsiasi borsetta, in qualsiasi fodera di cappotto, in qualsiasi cassetto della scrivania. Costa meno di dieci franchi. È in vendita libera. E ne ho bisogno. Almeno tre volte al giorno. A volte più spesso.

Parlo dello spray nasale. Di quella piccola bottiglietta di plastica con l’ugello sottile che viaggia con me fra rossetto e mazzo di chiavi in ogni spostamento privato. Ne ho ovunque: in auto, in ufficio, in bagno, nel comodino. Una nella scorta d’emergenza in cucina – nel caso mi servisse «in caso d’emergenza». E sì, so come suona.

I miei studi di farmacia avrebbero dovuto mettermi in guardia. L’hanno fatto. L’abbiamo studiato, sinceramente. Rinite medicamentosa, privinismo, effetto rebound. Tre nomi diversi, una diagnosi, e li conoscevo tutti molto prima di spiegare questa diagnosi a pazienti. Oggi la spiego ancora – con la bottiglietta di plastica nella tasca del camice.

Ci sono dipendenze peggiori. Me lo dico spesso. Non bevo troppo, non assumo sostanze illegali, non ho né un conto di scommesse né un problema di acquisti online. Il mio vizio principale sta in un flacone da 10 millilitri e, statisticamente parlando, non fa ammalare immediatamente né me né altri. È l’argomentazione che mi costruisco la mattina al primo spruzzo. Funziona più o meno bene quanto tutte le argomentazioni che ci si costruisce la mattina al primo spruzzo.

«I miei studi di farmacia avrebbero dovuto mettermi in guardia. L’hanno fatto.»

Che cosa succede in realtà nel mio naso?

Passiamo – prima che questo diventi troppo imbarazzante – alla farmacologia. Che cosa succede in realtà in un naso governato da una bottiglietta di plastica?

Gli spray nasali decongestionanti comunemente in commercio in Svizzera contengono α-simpaticomimetici di tipo imidazolinico: xilometazolina (Otrivin® e generici, ATC R01AA07), ossimetazolina (Nasivin®), nafazolina (nota da decenni con il nome commerciale Privin® – da cui il termine colloquiale «privinismo») e tramazolina. Si legano con elevata affinità ai recettori α-adrenergici della mucosa nasale, restringono i vasi, comprimono la mucosa gonfia e aprono il naso. Ciò avviene in pochi minuti e dura, a seconda del principio attivo, da tre a dodici ore. Trionfo farmacologico percepibile: dalla pausa affannata si passa al respiro.

Il problema comincia quando questo trionfo diventa abitudine. Con l’uso continuativo per più di cinque-sette giorni (alcune fonti dicono già dopo tre) si verificano una regolazione al ribasso dei recettori α e contemporaneamente un feedback negativo sulla produzione endogena di noradrenalina. La mucosa disimpara ad autoregolarsi. Quando la vasocostrizione esogena si esaurisce, domina il sistema parasimpatico, i vasi si dilatano, la mucosa si gonfia più di prima del trattamento. Spruzzate di nuovo. Respirate brevemente. Si gonfia di nuovo. Spruzzate di nuovo. Benvenuti nella giostra del rebound.

Non si tratta – e come farmacista ci tengo particolarmente a sottolinearlo – di una dipendenza in senso classico. Non c’è dipendenza psichica, nessun colpo di ricompensa nel sistema mesolimbico, nessuna scarica di dopamina. È uno sviluppo di tolleranza fisica con peggioramento dei sintomi imposto farmacologicamente. Non è il mio cervello a essere dipendente, bensì la mia mucosa nasale. Il che la rende meno romantica di altre dipendenze, ma purtroppo non meno tenace.

E sì, le conseguenze di un uso cronico non sono solo estetiche. Atrofia della mucosa nasale, perdita delle ciglia vibratili, epistassi, formazione di croste, nei casi gravi perforazione del setto nasale, disturbi dell’olfatto. Il conservante cloruro di benzalconio, contenuto nella maggior parte degli spray, presta fedelmente man forte: è citotossico per l’epitelio respiratorio e aggrava l’irritazione. Quando oggi raccomando uno spray a un paziente, cerco attivamente le varianti senza conservanti. Io stessa afferro comunque spesso il primo flacone dell’assortimento. Anche questo fa parte della diagnosi.

Quanti siamo?

Quanti siamo in realtà? Nessuno lo sa con esattezza. Non esiste una statistica svizzera sulla dipendenza dagli spray nasali, il che non sorprende: non esiste un codice diagnostico per «il paziente si vergogna di aver ancora bisogno di Otrivin». Per la Germania le casse malati stimano il numero in 100 000 fino a un milione di persone interessate. Viene indicata un’incidenza in clinica ORL dell’1–7 per cento. L’estrapolazione svizzera sarebbe proporzionale, più il consueto numero sommerso.

Non siamo quindi un piccolo gruppo. Siamo un gruppo grande e molto silenzioso. Nessuno scrive testi di canzoni su di noi. Nessuno gira documentari. Persino il rapper Sido ha ammesso la propria dipendenza su Instagram solo dopo 15 anni di consumo di Otrivin. Ha consigliato ai suoi fan di ascoltare i consigli in farmacia. Lo trovo ogni volta commovente.

Sono interessati soprattutto adulti di mezza età, donne e uomini in ugual misura. Comincia per lo più con un vero raffreddore, un’allergia, una sinusite – quindi con una situazione in cui lo spray è clinicamente indicato. E poi si trascina. Una settimana diventa due. Due diventano sei. E all’improvviso è primavera, il raffreddore era di novembre e il flacone è ancora sul comodino.

«Nessuno scrive testi di canzoni su di noi.»

Piccola merceologia – i sospettati

Piccola merceologia dell’officina svizzera – in sostanza tutto ciò che si può dispensare senza ricetta e che può potenzialmente diventare una trappola da privinismo:

• Otrivin® (Haleon Schweiz AG, Risch) – xilometazolina 0,1 % rispettivamente 0,05 % pediatrico. Il rappresentante forse più noto. Esiste in innumerevoli varianti: classic, plus (con ipratropio), set raffreddore, mentolo & eucalipto, con/senza conservante.
• Otrivin Raffreddore Mentolo merita una menzione a parte: stesso principio attivo, xilometazolina 0,1 %, ma con in più levomentolo e cineolo (eucalipto). È lo spray per utenti avanzati. Soggettivamente l’effetto più intenso – farmacologicamente la potenza è identica allo spray classico di xilometazolina, ma sensorialmente dà la sensazione del primo sorso d’aria di montagna dopo 2000 metri di dislivello. Il motivo: il mentolo si aggancia ai recettori del freddo TRPM8 della mucosa nasale, produce un’intensa «sensazione di freschezza» – e il cervello la interpreta come «vie respiratorie libere», molto prima che la xilometazolina agisca in alcun modo per vasocostrizione. È proprio per questo che diventa il prodotto d’elezione quando il normale Otrivin «non funziona più davvero» – cosa che prima o poi accade a ogni utilizzatore cronico. Ciò che accade in realtà: i recettori α sono regolati al ribasso, ma la sensazione soggettiva mediata da TRPM8 può ancora essere innescata per un po’. Finché nemmeno quella funziona più. E allora è finita. Farmacologicamente non per questo più innocuo, bensì più irritante: il mentolo accentua l’irritazione della mucosa, il cloruro di benzalconio contenuto continua a prestare man forte.
• Nasivin® (Procter & Gamble) – ossimetazolina. Agisce un po’ più a lungo, per il resto farmacologicamente affine.
• Triofan®, Rinosedin®, Nasenspray Spirig® – generici di xilometazolina. Economici, stesso meccanismo, stessa trappola.
• Vibrocil® (fenilefrina + dimetindene) – combinazione di α-simpaticomimetico e antistaminico H1. Attraente in presenza di una componente allergica, il rischio di rebound resta.
• Nasic® (xilometazolina + dexpantenolo) – con componente cicatrizzante, il che in teoria risparmia la mucosa. Si presenta volentieri come lo spray «più gentile». Farmacologicamente resta comunque un simpaticomimetico.
• Rinofluimucil® (tuaminoeptano + N-acetilcisteina) – un po’ più esotico, stessa logica di rebound, più una componente mucolitica.

Ciò che non appartiene a questa lista, e questo è importante: le soluzioni saline isotoniche o ipertoniche (Emser®, Rhinomer®, Otrimer®, Otrivin Natural Plus® eucalipto), gli spray all’acqua di mare e gli spray nasali contenenti corticosteroidi (mometasone, fluticasone, beclometasone – in Svizzera formalmente lista B, quindi soggetti a prescrizione; possono però essere dispensati senza ricetta dalla farmacista tramite la lista B+ (consulenza in farmacia) dopo una consulenza documentata, purché sussista l’indicazione «rinite allergica»). Questi non creano dipendenza nel senso di una rinite medicamentosa. Sono gli strumenti con cui si scende dalla giostra.

Come se ne esce?

Esistono tre vie serie fuori dal privinismo, più una variante ibrida pragmatica. Le spiego ogni giorno alle mie pazienti e ai miei pazienti. Le uso su me stessa meno spesso di quanto dovrei. Fate ciò che dico, non ciò che faccio.

1. La sospensione brusca. Smettete di colpo. Passate tre-sette notti con i seni paranasali murati, sguardi nostalgici verso il comodino vuoto e la scoperta che non avevate mai respirato così consapevolmente. Poi è finita. I recettori α si riprendono, la mucosa ritrova la sua autoregolazione, tornate a respirare normalmente. Vantaggio: rapido. Svantaggio: brutale. Funziona per persone con marcata forza di volontà e/o con la possibilità di stare a casa una settimana.
2. Il metodo di una sola narice. Continuate a trattare solo un lato del naso e lasciate che l’altro si disassuefaccia bruscamente. Respirate quindi dalla narice «attiva» mentre quella «asciutta» si rigenera. Dopo una-due settimane, quando il lato astinente respira di nuovo normalmente, lasciate andare anche l’altro. Vantaggio: di notte si può dormire. Svantaggio: in questa fase si respira a volte in modo un po’… asimmetrico. Ma è un problema esteticamente molto piccolo.
3. Il metodo della diluizione. Aprite il flacone, prelevate una parte del contenuto e rabboccate con soluzione fisiologica di cloruro di sodio (NaCl 0,9 %). La concentrazione del principio attivo cala per gradi – oggi 0,1 %, domani 0,08 %, la prossima settimana 0,05 %, prima o poi 0 %. Ciò rende più facile ai recettori il rientro. Vantaggio: molto delicato. Svantaggio: laborioso, e servono una siringa e un po’ di pazienza.
4. La variante pragmatica: il passaggio a uno spray nasale corticosteroideo. Mometasone, fluticasone o beclometasone – in Svizzera formalmente lista B (soggetti a prescrizione), ma dispensabili senza ricetta dalla farmacista tramite la lista B+ (consulenza in farmacia) dopo anamnesi e documentazione, quando l’indicazione è la rinite allergica. Agiscono in modo antinfiammatorio sulla mucosa, non per vasocostrizione. Liberano davvero il naso solo dopo giorni o settimane, ma senza rebound. Si possono impiegare parallelamente alla sospensione graduale del simpaticomimetico. Nei casi gravi l’otorinolaringoiatra prescrive persino un breve ciclo di steroidi orali (prednisone). Importante sapere: anche gli spray corticosteroidei contengono spesso cloruro di benzalconio, che può irritare ulteriormente una mucosa già irritata. Esistono varianti senza conservanti, ma costano di più.

Sempre in accompagnamento: le soluzioni saline. La soluzione salina ipertonica (Otrimeer® 2 %, Emser® Sole) sottrae osmoticamente acqua alla mucosa e ha un lieve effetto decongestionante – senza manipolare recettori. Bere in abbondanza. Umidificare l’aria degli ambienti. Se dopo tre-quattro settimane il naso non si libera: consulto ORL. Esistono cause strutturali di ostruzione nasale cronica – turbinati ipertrofici, polipi, deviazione del setto – che nessuno spray nasale guarisce, ma soltanto maschera.

Che cosa può fare la farmacista

Che cosa può fare la farmacista? Più di quanto per lo più faccia – e non mi escludo.

Alla prima dispensazione dovremmo affrontare attivamente la durata massima, non limitarci a menzionare discretamente l’avvertenza del foglietto illustrativo. «Al massimo sette giorni. Se dopo una settimana ha ancora il naso chiuso, non è più raffreddore – è allora qualcos’altro, e dobbiamo trattarlo diversamente.» Questo messaggio richiede venti secondi. Funziona. A volte.

Alla dispensazione ripetuta – e questo è delicato – dovremmo chiedere. Con garbo, senza moralismi. «Da quanto tempo ne ha bisogno ormai?» So come suona questa domanda quando ci si trova dall’altra parte del banco e si dovrebbe rispondere sinceramente «da undici anni». È proprio per questo che dovremmo chiedere. Chi chiede dà all’altro il permesso di affrontare il tema.

In caso di sospetto privinismo dovremmo offrire attivamente la cassetta degli attrezzi della disassuefazione: soluzione salina ipertonica, spray corticosteroideo senza conservanti, magari una breve istruzione scritta per il metodo di una sola narice. È una consulenza che costa tempo e non compare in alcuna tariffa. È comunque la prestazione più importante che possiamo fornire con questo principio attivo.

E possiamo – questo mi sta particolarmente a cuore – dire ai pazienti che non sono soli. Quando oggi vendo a qualcuno Otrivin per la quarta volta in tre mesi, guardo quella persona e dico: «So che questo può sembrare imbarazzante. Lei è una fra molte migliaia di persone in Svizzera con questo problema. Ce la faremo.» A volte sorridono imbarazzati. A volte piangono un poco. A volte il sollievo di non sentire la parola «dipendenza», bensì «reazione mucosale di rebound», è indescrivibilmente grande.

Fino ad allora

Ho dunque un problema. Ma a essere onesta: lo tengo sotto controllo nella misura in cui so esattamente che cosa sto facendo. Conosco i principi attivi. Conosco il meccanismo. Conosco la via d’uscita. Semplicemente al momento non la imbocco.

Presumibilmente è esattamente la trappola in cui cadono le mie pazienti e i miei pazienti, e anch’io. Il sapere non protegge dalla bottiglietta di plastica nella borsetta. Il sapere protegge solo dal mentire a sé stessi al riguardo.

Ciononostante: meglio della cocaina. Meglio dell’alcol. Più economico degli acquisti online. Socialmente più accettato delle app da casinò. Non fa ingrassare né rimbecillire né perdere il lavoro. Non causa né cirrosi epatica né rotture sentimentali.

Ma prima o poi smetterò. Probabilmente la settimana prossima. Sicuramente il mese prossimo. Al più tardi quando questo flacone sarà vuoto. E quello in auto. E quello in ufficio. E quello nella scorta d’emergenza in cucina.

Fino ad allora: se vi trovate davanti a me al banco con una bottiglietta di plastica in mano e il sorriso di scusa che l’accompagna – capisco. Ce la faremo. Entrambi.