Carenza di ferro nelle donne. Più di una semplice stanchezza

Una carenza dai molti volti

Il ferro viene spesso associato quasi esclusivamente alla formazione dei globuli rossi. In realtà la sua importanza va assai oltre. L’oligoelemento è un componente dell’emoglobina e quindi indispensabile per il trasporto dell’ossigeno. Serve però anche alla produzione mitocondriale di energia, alla sintesi del DNA, a diversi enzimi, alla funzione immunitaria e alla formazione dei neurotrasmettitori. Una carenza può quindi compromettere numerose funzioni corporee prima che compaiano alterazioni dell’emocromo.¹ ²

L’organismo umano non può eliminare attivamente il ferro. Piccole quantità si perdono attraverso pelle, mucose e tratto gastrointestinale. Nelle donne si aggiungono le perdite ematiche mestruali. Il corpo regola perciò le proprie riserve di ferro soprattutto attraverso l’assorbimento nell’intestino tenue e il riutilizzo del ferro degli eritrociti invecchiati. Se per un periodo prolungato si perde più ferro di quanto se ne assorba, si svuotano dapprima le riserve. Solo più tardi non è più disponibile ferro sufficiente per la formazione dell’emoglobina e si sviluppa un’anemia sideropenica.¹ ³

Questa progressione per gradi spiega perché un’emoglobina normale non escluda una carenza di ferro. Nella fase precoce l’emocromo può essere ancora del tutto nella norma, benché la concentrazione di ferritina sia già scesa e la paziente sviluppi disturbi. Nella pratica occorre quindi distinguere fra carenza di ferro senza anemia e anemia sideropenica conclamata.³

Perché le donne sono colpite con particolare frequenza

La mestruazione è una delle cause più frequenti di perdita cronica di ferro. Quanto sangue una donna perda durante le mestruazioni non è quasi mai misurabile in modo affidabile nella quotidianità. Sul piano medico un flusso mestruale abbondante non viene perciò più definito oggi soltanto attraverso una determinata quantità di sangue. Decisivo è se il sanguinamento comprometta la qualità di vita fisica, sociale o professionale. Indizi sono sanguinamenti protratti per molti giorni, il cambio molto frequente dei prodotti per l’igiene, la fuoriuscita notturna, coaguli di dimensioni maggiori o la necessità di usare contemporaneamente tampone e assorbente.⁴

Dietro sanguinamenti abbondanti possono esserci miomi, adenomiosi, disturbi della coagulazione o altre cause ginecologiche. L’endometriosi è associata soprattutto a dolori legati al ciclo e può presentarsi insieme a sanguinamenti abbondanti o irregolari. Se una donna necessita regolarmente di analgesici per dolori mestruali marcati, riferisce dolori durante i rapporti o deve ripetutamente limitare lavoro e vita quotidiana a causa dei disturbi, non si deve pensare solo a una carenza di ferro, bensì anche a una malattia ginecologica di fondo.⁵

Ulteriori fattori di rischio sono un’alimentazione vegetariana o vegana senza un’accurata scelta degli alimenti, donazioni di sangue frequenti, sport di resistenza intensivo, celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali, interventi bariatrici e un’assunzione prolungata di inibitori della pompa protonica. Anche perdite ematiche gastrointestinali regolari, per esempio sotto antinfiammatori non steroidei, possono contribuire a una carenza di ferro.¹ ⁶

Per la farmacia è decisivo non accettare troppo in fretta un singolo fattore di rischio come spiegazione. Un flusso mestruale abbondante può rendere plausibile una carenza di ferro, ma non esclude automaticamente un ulteriore disturbo dell’assorbimento o una fonte di sanguinamento gastrointestinale.

Il ciclo modifica i sintomi più dello stato marziale

Le diverse fasi del ciclo mestruale vengono sempre più incluse nella consulenza sanitaria. Per il metabolismo del ferro è soprattutto il sanguinamento stesso a essere rilevante. Durante la mestruazione si perde ferro. Nella successiva fase follicolare disturbi come spossatezza o cefalea si normalizzano in molte donne. In presenza di riserve già svuotate, però, la capacità di prestazione può restare ridotta lungo tutto il ciclo.

I disturbi della fase luteale possono sovrapporsi ai sintomi di una carenza di ferro. Stanchezza, ridotta resistenza, cefalea, problemi di sonno e difficoltà di concentrazione vengono spesso attribuiti alla sindrome premestruale. Se però compaiono indipendentemente dalla fase del ciclo o aumentano nell’arco di più mesi, andrebbe considerato anche lo stato marziale.

Un piccolo studio del 2026 ha esaminato ferritina, epcidina, transferrina ed emoglobina in diverse fasi del ciclo in atlete. Non ha riscontrato differenze chiare legate alla fase nei principali parametri di riserva. La fase del ciclo sembra dunque meno rilevante per l’interpretazione di ferritina ed emoglobina rispetto a fattori come infiammazioni, carico di allenamento intenso o perdita ematica di lunga durata. Lo studio era però piccolo e non consente un’affermazione valida per tutte le donne.⁷

Nella pratica ciò significa che un prelievo di sangue non deve in linea di principio essere rinviato a una determinata fase del ciclo. Per i controlli dell’andamento è comunque sensato creare condizioni confrontabili e non determinare i valori di laboratorio immediatamente dopo un’infezione acuta o uno sforzo sportivo straordinariamente intenso.

Gravidanza e puerperio come fasi delicate

Durante la gravidanza il fabbisogno di ferro aumenta considerevolmente. Il ferro serve all’incremento della massa eritrocitaria materna, alla placenta e allo sviluppo del bambino. Nel contempo la concentrazione di ferritina cala spesso nel corso della gravidanza. Una carenza già presente prima del concepimento può perciò aggravarsi rapidamente.

La lettera degli esperti della Società svizzera di ginecologia e ostetricia rileva che in Svizzera si osserva una carenza di ferro fino al 32 per cento delle donne in gravidanza. La raccomandazione svizzera aggiornata definisce di regola riserve di ferro vuote in gravidanza con una ferritina inferiore a 30 microgrammi per litro e prevede, in caso di anemia sideropenica lieve, in primo luogo una terapia orale. La decisione su preparato, dosaggio e durata spetta però, in gravidanza, all’accompagnamento medico.⁸

Dopo il parto possono sommarsi perdita ematica, riserve esaurite ed esigenze fisiche del puerperio. La stanchezza viene allora facilmente spiegata solo con la mancanza di sonno e la nuova situazione di vita. Una spossatezza marcata, dispnea da sforzo, palpitazioni o vertigini non dovrebbero però essere banalizzate come normali fenomeni del puerperio.

Perimenopausa e menopausa

In perimenopausa i cicli diventano spesso più irregolari. Singoli sanguinamenti possono mancare, altri essere insolitamente lunghi o abbondanti. Il rischio di carenza di ferro può così aumentare persino temporaneamente. Le donne fra i 40 e i 55 anni circa che soffrono di una spossatezza di nuova comparsa non dovrebbero perciò essere ricondotte automaticamente ai soli disturbi della menopausa.

Dopo la menopausa viene meno la perdita ematica mestruale regolare. Una carenza di ferro o un’anemia sideropenica di nuova comparsa devono allora essere accertate con cura. In particolare vanno esclusi sanguinamenti gastrointestinali, celiachia, infiammazioni croniche e malattie maligne. Un’automedicazione prolungata senza causa chiarita non è appropriata in questa fase della vita.¹ ⁶

Sintomi: tipici, ma non specifici

Fra i sintomi citati con frequenza di una carenza di ferro figurano stanchezza, ridotta capacità di prestazione, difficoltà di concentrazione, cefalea, vertigini, sensazione di freddo, pallore e affanno sotto sforzo. Possono comparire anche perdita di capelli, unghie fragili, ragadi agli angoli della bocca, disturbi da sindrome delle gambe senza riposo e un desiderio insolito di ghiaccio o di altre sostanze non commestibili.³

Nessuno di questi sintomi dimostra da solo una carenza di ferro. Disfunzioni tiroidee, carenza di vitamina B12, disturbi del sonno, depressione, infezioni croniche e numerose altre malattie possono provocare un quadro simile. Anche la perdita di capelli ha molte cause possibili e non va automaticamente equiparata a un valore basso di ferritina.

L’intensità dei disturbi non correla inoltre sempre direttamente con la concentrazione di ferritina. Alcune donne con riserve molto basse riferiscono solo sintomi lievi, mentre altre sono nettamente compromesse già con una riduzione moderata. I valori di laboratorio vanno perciò sempre valutati insieme a disturbi, fattori di rischio e possibili malattie di fondo.

Carenza di ferro senza anemia: che cosa è realmente dimostrato?

Che una carenza di ferro possa causare disturbi prima che l’emoglobina scenda è ormai considerato plausibile e clinicamente rilevante. L’evidenza è però più sfumata di quanto certe affermazioni pubblicitarie lascino supporre.

In uno studio svizzero in doppio cieco 144 donne non anemiche con stanchezza inspiegata hanno ricevuto per quattro settimane 80 milligrammi di ferro elementare al giorno oppure placebo. La stanchezza è diminuita maggiormente sotto ferro. L’effetto è emerso nell’analisi per sottogruppi nelle donne con valori di ferritina fino a 50 microgrammi per litro. Questa osservazione non significa però che ogni donna sintomatica debba puntare a una ferritina di almeno 50. Lo studio ha esaminato un gruppo selezionato in un periodo breve e non ha definito alcun valore obiettivo universale.⁹

Altri studi non sono giunti costantemente agli stessi risultati. In donatrici di sangue non anemiche con carenza di ferro i valori di laboratorio sono migliorati sotto ferro, senza che fosse dimostrabile un effetto significativo sulla fatigue.¹⁰

La conclusione corretta non è dunque trattare generosamente la stanchezza con il ferro. Piuttosto, una supplementazione marziale può essere sensata in donne sintomatiche selezionate con carenza confermata in laboratorio. Un trattamento basato soltanto su disturbi aspecifici o su un valore desiderato fissato arbitrariamente non è scientificamente giustificato.

Diagnostica: la ferritina è importante, ma non infallibile

La ferritina è il principale parametro di laboratorio per valutare le riserve di ferro. Negli adulti sani l’Organizzazione mondiale della sanità definisce carenza di ferro una concentrazione di ferritina inferiore a 15 microgrammi per litro. In rassegne cliniche e in molti algoritmi terapeutici, nelle persone senza infiammazione un valore inferiore a 30 microgrammi per litro viene spesso già considerato compatibile con una carenza di ferro.¹¹ ¹²

Questi diversi valori soglia non sono necessariamente in contraddizione. Il valore dell’OMS possiede un’elevata specificità per riserve completamente o ampiamente esaurite. Una soglia di 30 aumenta invece la sensibilità e viene perciò utilizzata di frequente nell’assistenza clinica. Fra 15 e 30 microgrammi per litro una carenza di ferro è molto probabile. Al di sopra, l’interpretazione dipende maggiormente da sintomi, stato infiammatorio e malattie concomitanti.

La ferritina è una proteina della fase acuta. In caso di infezioni, infiammazioni croniche, malattie epatiche e malattie maligne può aumentare, benché ai tessuti non sia disponibile ferro a sufficienza. Per gli adulti con infiammazione l’OMS indica una soglia nettamente più elevata, di 70 microgrammi per litro. Questo valore non deve però essere usato isolatamente né come limite terapeutico universale. Serve a cogliere meglio il rischio di una carenza di ferro nascosta in un contesto infiammatorio.¹¹

In caso di sospetto andrebbero perciò determinati almeno emocromo e ferritina. In situazioni poco chiare sono inoltre utili la saturazione della transferrina e la proteina C reattiva. Una saturazione della transferrina inferiore al 20 per cento sostiene la diagnosi, in particolare quando la ferritina potrebbe essere falsata da un’infiammazione. In casi particolari il recettore solubile della transferrina o l’emoglobina reticolocitaria possono fornire informazioni aggiuntive.¹ ¹²

Anche il volume corpuscolare medio e il contenuto emoglobinico corpuscolare medio possono restare a lungo normali. Microcitosi e ipocromia sono piuttosto segni di una carenza avanzata e non si prestano a escludere uno stadio precoce.

Un singolo valore di ferritina non dovrebbe inoltre diventare un presunto parametro di ottimizzazione. Non esiste alcuna raccomandazione generalmente riconosciuta secondo cui ogni donna debba raggiungere un valore superiore a 50, 70 o 100 microgrammi per litro. Ciò che si tratta è una carenza documentata, una sintomatologia medicalmente rilevante e la causa di fondo, non un numero fissato arbitrariamente.

L’epcidina modifica la terapia orale

L’epcidina è l’ormone regolatore centrale del metabolismo del ferro. È prodotta nel fegato e governa la proteina di trasporto ferroportina. Se l’epcidina aumenta, viene assorbito meno ferro dall’intestino e viene rilasciato meno ferro di deposito nel circolo. Le infiammazioni innalzano la concentrazione di epcidina e possono così provocare una carenza marziale funzionale.¹³

Anche una dose orale di ferro fa aumentare temporaneamente l’epcidina. Studi del Politecnico federale di Zurigo hanno mostrato che dosi elevate consecutive e la ripartizione in più assunzioni possono ridurre il successivo assorbimento di ferro. In donne con riserve svuotate il ferro è stato proporzionalmente assorbito meglio con una somministrazione a giorni alterni che con l’assunzione quotidiana. Un’assunzione unica è risultata più favorevole della ripartizione della stessa dose giornaliera.¹⁴

Da ciò non si può però dedurre che un’assunzione a giorni alterni sia in linea di principio superiore per ogni paziente. Una metanalisi del 2025 non ha trovato, nel trattamento di un’anemia, differenze convincenti di emoglobina, ferritina o saturazione della transferrina fra assunzione quotidiana e a giorni alterni. La certezza dell’evidenza era bassa. Entrambi gli schemi possono essere efficaci, e l’assunzione a giorni alterni rappresenta una buona opzione per le pazienti con intolleranza.¹⁵

Particolare cautela è richiesta in gravidanza. Lì il fabbisogno di ferro è costantemente elevato e i dati attuali non consentono ancora di trasferire in blocco gli schemi alternati a tutte le donne in gravidanza. Il dosaggio dovrebbe seguire le raccomandazioni ostetriche e la situazione individuale.⁸

Quale preparato è adatto a quale donna?

I sali di ferro bivalente orali come solfato, fumarato e gluconato di ferro restano la terapia standard. Sono ben studiati, efficaci e relativamente economici. Le attuali linee guida gastroenterologiche raccomandano di regola all’inizio una compressa standard una volta al giorno. Se non è tollerata, entrano in considerazione un’assunzione a giorni alterni, una dose più bassa, un’altra formulazione orale o una terapia endovenosa.⁶

In Svizzera Tardyferon contiene per esempio 80 milligrammi di ferro bivalente come solfato di ferro e ferro sanol 100 milligrammi di ferro bivalente come complesso ferro-glicina-solfato. Maltofer contiene ferro trivalente come complesso idrossido di ferro-polimaltosio ed è disponibile in diverse forme farmaceutiche. Vanno rispettate le indicazioni di dosaggio della rispettiva informazione professionale.¹⁶ ¹⁷ ¹⁸

I sali di ferro bivalente possiedono l’evidenza più ampia, ma provocano spesso disturbi gastrointestinali. Una metanalisi con più di 6800 adulti ha mostrato sotto solfato di ferro un rischio significativamente maggiore di effetti indesiderati gastrointestinali rispetto a placebo o ferro endovenoso. Tipici sono nausea, senso di peso, dolori addominali, stitichezza e diarrea.¹⁹

L’idrossido di ferro-polimaltosio può essere un’alternativa in particolare in caso di tratto gastrointestinale sensibile. In studi condotti in gravidanza l’efficacia era comparabile a quella del solfato di ferro e la tollerabilità in parte migliore. L’evidenza è però meno estesa e non è trasferibile senza riserve a tutti i gruppi di pazienti.²⁰

Il bisglicinato di ferro viene spesso pubblicizzato come ben tollerato. Una metanalisi di studi randomizzati ha riscontrato nelle donne in gravidanza meno disturbi gastrointestinali e un buon effetto sull’emoglobina. Per le donne non in gravidanza i dati sono nettamente più esigui. Il bisglicinato di ferro può essere un’opzione in caso di intolleranza, ma non va considerato in generale superiore a tutti i sali di ferro classici.²¹

Per il ferro liposomiale o sucrosomiale esistono dati interessanti sulla tollerabilità. Gli studi sono però eterogenei, in parte piccoli e spesso legati al prodotto. Queste forme possono essere sensate nel singolo caso, ma non dispongono della stessa ampia base di evidenza dei sali di ferro classici. Non dovrebbero perciò essere preferite soltanto in ragione di una tecnologia presunta moderna.

Preparati a confronto

Assunzione: tanta evidenza quanta ne serve, il più praticabile possibile

Il ferro bivalente viene assorbito al meglio se assunto al mattino a distanza da un pasto e dal caffè. Uno studio svizzero su donne con carenza di ferro ha mostrato che il caffè riduceva nettamente l’assorbimento. Una quantità moderata di acido ascorbico lo migliorava, mentre una dose molto elevata non apportava alcun vantaggio aggiuntivo.²²

Nella pratica, però, l’assunzione a digiuno non è tollerabile da ogni paziente. Se provoca nausea o dolori gastrici, l’assunzione con un piccolo pasto è di regola più sensata di un’interruzione della terapia. Con l’idrossido di ferro-polimaltosio l’assunzione può avvenire ai pasti secondo l’informazione professionale.¹⁸

Caffè, tè nero, tè verde, quantità maggiori di calcio e determinati componenti dei cereali integrali possono ridurre l’assorbimento. Una distanza di circa due ore è praticabile in molti casi. Al contempo la consulenza non dovrebbe diventare così complicata da far sì che la paziente non assuma più affatto il preparato con regolarità.

Il ferro può influenzare l’assorbimento di altri medicamenti. Particolarmente rilevanti sono levotiroxina, tetracicline, fluorochinoloni e bifosfonati. Le distanze necessarie differiscono a seconda del preparato e andrebbero stabilite in base alla rispettiva informazione professionale o a una verifica delle interazioni. Anche antiacidi e inibitori della pompa protonica possono compromettere l’assorbimento del ferro.

Una colorazione scura delle feci è abituale sotto ferro orale e di per sé innocua. Non deve però portare a trascurare melena o altri segni di un sanguinamento gastrointestinale. I preparati liquidi di ferro possono macchiare i denti. L’assunzione con una cannuccia e un successivo risciacquo della bocca possono ridurre questo rischio.

Per quanto tempo trattare?

In caso di anemia sideropenica l’emoglobina dovrebbe aumentare in modo riconoscibile entro le prime settimane. Se la risposta manca, vanno verificati errori di assunzione, intolleranza, perdite ematiche persistenti, una diagnosi errata o un disturbo dell’assorbimento.⁶

Dopo la normalizzazione dell’emoglobina la terapia viene spesso proseguita per ulteriori settimane o mesi, per ricostituire anche le riserve. La durata esatta dipende da valori di partenza, causa, preparato e tollerabilità. Un’assunzione a tempo indeterminato senza controllo di laboratorio non è sensata.

Per il controllo dell’andamento non è decisivo soltanto se la ferritina sia aumentata. Altrettanto importanti sono la risposta clinica, l’emoglobina in presenza di anemia e la domanda se sia stata trattata la perdita di ferro persistente. In caso di mestruazioni abbondanti non basta, a lungo termine, continuare a somministrare ferro senza affrontare la causa del sanguinamento.

Alimentazione: base importante, ma raramente terapia sufficiente

Il ferro eme di carne e pesce viene assorbito meglio del ferro vegetale. Buone fonti vegetali sono legumi, tofu, noci, semi, prodotti integrali e determinati tipi di verdura. L’assunzione contemporanea di vitamina C può migliorare l’assorbimento del ferro vegetale.

Un’alimentazione vegetariana o vegana non porta necessariamente a una carenza di ferro. Il rischio aumenta però se mancano alimenti ricchi di ferro, se l’apporto energetico complessivo è basso o se vi sono perdite aggiuntive dovute a mestruazioni e sport. Proprio le donne giovani con forme alimentari restrittive dovrebbero fare attenzione anche ad altre possibili carenze, come quella di vitamina B12.

Una carenza di ferro già marcata di regola non può essere corretta rapidamente con la sola alimentazione. Quest’ultima resta comunque importante per impedire, dopo una terapia riuscita, un nuovo svuotamento delle riserve.

Quando entra in considerazione il ferro endovenoso

Il ferro endovenoso può essere necessario quando i preparati orali non sono tollerati nonostante gli adattamenti, non mostrano un effetto sufficiente o vengono a stento assorbiti a causa di un disturbo dell’assorbimento. Ulteriori possibili indicazioni sono un’anemia sintomatica marcata, malattie infiammatorie croniche, perdite ematiche importanti persistenti o la necessità di un rapido ripristino, per esempio prima di un’operazione o in fasi selezionate della gravidanza.¹ ⁶ ⁸

La decisione spetta al medico. I preparati di ferro endovenosi differiscono per possibile dose singola, durata dell’infusione e profilo di effetti indesiderati. Con il ferro carbossimaltosio va considerato in particolare il rischio di ipofosfatemia, soprattutto in caso di somministrazioni ripetute. Un trattamento endovenoso non è quindi una variante più comoda dell’automedicazione, bensì una terapia medica mirata.

Segnali d’allarme per l’accertamento medico

Una valutazione medica immediata o tempestiva è necessaria in caso di dispnea a riposo o per sforzi lievi, sincopi, dolori toracici, tachicardia marcata, forte pallore o rapido peggioramento delle condizioni generali.

Anche sangue nelle feci, melena, disturbi addominali persistenti, difficoltà di deglutizione, perdita di peso involontaria o un’anemia sideropenica di nuova diagnosi dopo la menopausa richiedono un accertamento della causa.

Le donne in gravidanza, le donne nel puerperio con disturbi marcati nonché le pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali o dopo un’operazione bariatrica non dovrebbero essere trattate esclusivamente nell’ambito dell’automedicazione.

Un accertamento medico è indicato anche quando, nonostante un’assunzione corretta, non è riconoscibile alcuna risposta di laboratorio, quando più preparati orali non vengono tollerati o quando la carenza di ferro si ripresenta.