Metamizolo
Il metamizolo è un analgesico non oppioide di forte efficacia con proprietà spasmolitiche, ampiamente impiegato in Svizzera. Nonostante la sua efficacia, la dispensazione richiede un'informazione accurata sui rischi rari ma gravi di agranulocitosi e di danno epatico indotto da farmaci (DILI).
Punti chiave
- Il metamizolo è un potente analgesico, antipiretico e spasmolitico, indicato come farmaco di riserva in caso di fallimento di altre terapie.
- I due rischi principali sono l’agranulocitosi e il danno epatico indotto da farmaci (DILI), sui cui sintomi d’allarme occorre informare a ogni dispensazione.
- Interazioni importanti esistono con il metotrexato (maggiore ematotossicità) e con l’AAS a basso dosaggio (effetto attenuato).
- Come principio attivo della lista B+, i farmacisti possono dispensare il metamizolo senza ricetta in caso di dolori acuti, dopo una consulenza documentata.
Scheda
| Proprietà | Descrizione |
|---|---|
| Classe di principio attivo | Derivato pirazolonico · analgesico non oppioide · non è un FANS |
| Preparati svizzeri | Novalgin® (sanofi-aventis (svizzera) sa) · Minalgin® (Streuli Pharma AG, Uznach) · Metamizol Spirig HC® (Spirig HealthCare AG, Egerkingen) · Metamizol-Mepha® (Mepha Pharma AG) · Novaminsulfon Sintetica® (Sintetica AG, Mendrisio) |
| Forme galeniche | Compresse 500 mg · gocce 500 mg/ml (1 ml = 20 gocce) · supposte · iniezione/infusione (ospedale) |
| Categoria di dispensazione | Lista B – con estensione lista B+ dal 1.7.2021: i farmacisti possono dispensare il metamizolo per l’indicazione «dolori acuti» dopo consulenza e documentazione anche senza ricetta medica (allegato 2 OM). |
| Prezzi Compendium svizzero | NOVALGIN cpr riv. 500 mg, 10 pz: lista B, LS, aliquota percentuale maggiorata 40 %, CHF 10.55 (alternativa generica disponibile) · NOVALGIN gocce 0.5 g/ml, 20 ml: lista B, LS, aliquota normale 10 %, CHF 11.40 |
| Inizio dell’azione | 30–60 min p.o. · emivita dei metaboliti attivi 2–4 h |
| Posizione svizzera | Diversamente da DK/FIN/F/S/N (vietato): in Svizzera frequentemente prescritto e dispensato in farmacia dopo consulenza – come farmaco di riserva in caso di fallimento o controindicazione di FANS/paracetamolo |
Meccanismo d’azione
Complesso e non chiarito in via definitiva (stato 2025): il metamizolo è un profarmaco che nel tratto gastrointestinale viene rapidamente idrolizzato nei metaboliti attivi 4-metilamminoantipirina (MAA) e 4-amminoantipirina (AA).
Meccanismi discussi (ad azione sinergica):
- Inibizione centrale della COX (non inibizione classica COX-1/COX-2 come nei FANS; azione centrale sulla sintesi delle prostaglandine nel corno posteriore e nell’ipotalamo → analgesia e antipiresi)
- Attivazione dei recettori cannabinoidi (CB1/CB2 tramite metaboliti ammidici dell’acido arachidonico – spiega presumibilmente l’effetto spasmolitico)
- Blocco TRPA1 e modulazione dei sistemi oppioidi endogeni e glutammatergici
Conseguenza clinica: il metamizolo è analgesicamente potente (paragonabile al tramadolo), molto fortemente antipiretico, spasmolitico (unico analgesico non oppioide con questa proprietà) – ma quasi privo di azione antiflogistica. Perciò è nettamente meno gastrotossico dei FANS (nessuna inibizione periferica rilevante della COX-1).
Indicazione in Svizzera
Omologazione Compendium svizzero (indicazione di riserva – «quando altre misure non sono sufficienti o non vengono tollerate»):
- Dolori acuti o cronici intensi (postoperatori, post-traumatici, dolore oncologico)
- Coliche (renali, biliari) – la spasmolisi è qui un vantaggio terapeutico rispetto ai FANS
- Febbre elevata che non risponde ad altre misure (paracetamolo, ibuprofene, raffreddamento fisico)
Indicazione lista B+ «dolori acuti» (allegato 2 OM, dal 1.7.2021): i farmacisti possono dispensare il metamizolo dopo consulenza e documentazione anche senza ricetta medica. L’indicazione comprende i dolori acuti (non cronici!) come mal di schiena, cefalea, dolori postoperatori al di fuori dell’ambito stazionario, dolori premestruali. Altri principi attivi B+ in questa indicazione: diclofenac, ibuprofene, acido mefenamico, naprossene, ketoprofene, AAS, paracetamolo – ciascuno disponibile in dosaggi superiori a quelli dell’automedicazione (lista D).
Realtà della pratica svizzera: frequente impiego off-label in caso di emicrania, dolori muscoloscheletrici, cefalea – la DHPC di Swissmedic del 02.04.2025 esige esplicitamente una riduzione dell’uso off-label.
Posologia adulti: compresse 500–1'000 mg per dose singola, max. 4'000 mg/giorno · gocce 20–40 gocce per dose singola, max. 160 gocce/giorno · sempre la dose efficace più bassa, per il tempo più breve possibile.
Cave – segnali di sicurezza 2025
▶ Agranulocitosi (MIA – agranulocitosi indotta da metamizolo) – l’effetto indesiderato centrale e temuto. Classificazione Swissmedic: «molto raro» (fino a 1:10'000). Idiosincrasica (non dose-dipendente), può insorgere in qualsiasi momento del trattamento e poco dopo la sospensione, anche dopo un uso precedente senza complicazioni.
Sintomi d’allarme (obbligo di informazione a ogni dispensazione!): febbre · brividi · mal di gola · alterazioni dolorose delle mucose (bocca, naso, faringe, area genitale e anale) · afte.
Procedura in caso di sospetto: immediata interruzione della terapia, emocromo con formula, consulto medico. In caso di MIA confermata: nessuna ripresa – controindicazione a vita.
Aggiornamento importante 2024/2025: il monitoraggio di routine dell’emocromo non è più raccomandato – l’agranulocitosi è idiosincrasica e insorge fra un controllo di routine e l’altro. Approccio sintomatico anziché screening (decisione EMA-CMDh del 22.11.2024, DHPC Swissmedic del 02.04.2025).
Rischio di mascheramento: in caso di indicazione febbrile o di antibioticoterapia concomitante i sintomi possono essere mascherati – l’informazione attiva è tanto più importante.
▶ Danno epatico indotto da farmaci (DILI – Drug-Induced Liver Injury) – il secondo grande segnale di sicurezza, stabilito dalla DHPC Swissmedic del 17.02.2021. Sono descritti decorsi gravi fino all’insufficienza epatica acuta con necessità di trapianto di fegato.
Sintomi DILI: ittero · disturbi epigastrici · nausea · vomito · spossatezza · stanchezza · eruzione cutanea, febbre, eosinofilia (spesso nell’ambito di una reazione di ipersensibilità).
Finestra temporale: da pochi giorni a mesi dopo l’inizio del trattamento · in caso di sospetto DILI da metamizolo: nessuna ripresa (controindicazione a vita, analogamente alla MIA).
Nuove evidenze 2025: Weber et al. (Liver International 2025) hanno individuato il metamizolo come causa scatenante nel 18,8 % di una coorte DILI – con un quadro clinico caratteristico (aumento delle transaminasi + aumento precoce della bilirubina) e il 13,1 % di decorsi fatali (decesso o trapianto di fegato).
▶ Reazioni cutanee gravi: sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN), pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), eritema fisso da farmaci.
▶ Reazioni anafilattoidi e calo della pressione arteriosa, in particolare in caso di somministrazione endovenosa troppo rapida.
▶ Controindicazioni: allergia ai pirazoloni · asma da analgesici · disturbi midollari/dell’emocromo · porfiria epatica · 3° trimestre di gravidanza · allattamento (non allattare per 48 h dopo la somministrazione) · lattanti < 3 mesi o < 5 kg.
Interazioni principali
▶ Metotrexato ⚠️ (nuovamente sottolineato nella DHPC 04/2025): evitare l’uso concomitante – ematotossicità aumentata, in particolare nei pazienti anziani. Da chiedere attivamente in farmacia.
▶ AAS (acido acetilsalicilico) a basso dosaggio (Aspirin Cardio®): il metamizolo può attenuare l’effetto antiaggregante piastrinico dell’AAS (inibizione competitiva della COX-1 piastrinica). Clinicamente rilevante nella prevenzione secondaria cardiovascolare. Raccomandazione pratica: assumere l’AAS almeno 30 min prima del metamizolo.
▶ Ciclosporina: il metamizolo può ridurre i livelli plasmatici di ciclosporina (induzione del CYP) → rischio di rigetto nei pazienti trapiantati. Necessario il controllo dei livelli.
▶ Altri substrati del CYP3A4/CYP2B6: il metamizolo induce diversi enzimi del citocromo. Potenzialmente rilevante per bupropione, metadone, efavirenz, contraccettivi orali, tacrolimus, sirolimus.
▶ Clorpromazina e altre fenotiazine: possibile ipotermia potenziata.
▶ Altre sostanze mielotossiche (citostatici, sulfamidici, carbamazepina, captopril, tireostatici): ematotossicità teoricamente additiva – prudenza e valutazione individuale del rischio.
Consiglio di farmacia al banco
Consulenza lista B+ per «dolori acuti» (dispensazione senza ricetta da parte del/della farmacista):
- Eseguire un triage e un’anamnesi accurati nel locale di consulenza (distinguere dolori acuti e cronici, escludere le red flag, verificare le controindicazioni ai FANS).
- Documentazione obbligatoria – utilizzare il catalogo di domande del promemoria d’indicazione pharmaSuisse.
- Comunicare in modo trasparente il forfait di consulenza (la consulenza in farmacia è una prestazione a pagamento).
- In caso di dolori cronici, fallimento terapeutico o red flag: triage al medico – NESSUNA dispensazione B+.
Informazione a OGNI dispensazione di metamizolo (obbligo DHPC):
- Informare sui sintomi d’allarme dell’agranulocitosi – idealmente con un promemoria scritto.
- Spiegare i sintomi epatici (DILI): ittero, nausea persistente, stanchezza inconsueta – anche queste sono indicazioni all’interruzione.
- Messaggio chiaro: «Se compaiono febbre, mal di gola, afte, occhi gialli, stanchezza inconsueta o disturbi epigastrici – interrompa subito la terapia e si rechi dal medico di famiglia, anche se assume il medicamento da tempo senza problemi.»
- Chiedere proattivamente dell’interazione con il metotrexato (terapia concomitante reumatologica, dermatologica, oncologica).
- In caso di AAS a basso dosaggio come prevenzione secondaria: spiegare l’intervallo di assunzione (AAS almeno 30 min prima del metamizolo).
- In caso di prescrizione di gocce: indicare esplicitamente il dosaggio (1 ml = 20 gocce, massimo giornaliero 160 gocce).
- In caso di dispensazione ripetuta: interrogarsi criticamente sull’indicazione di riserva, se necessario contattare il medico prescrittore.
Riferimenti
- Swissmedic: «DHPC – Novalgin®, Metamizol Spirig HC®, Minalgin®, Novaminsulfon Sintetica®, Metamizol-Mepha® (metamizolum). Wichtige Sicherheitsinformation zu metamizolhaltigen Arzneimitteln: Risikominimierende Massnahmen zur Früherkennung einer Agranulozytose, zur Reduktion des Off-Label-Use und zur Vermeidung der gleichzeitigen Anwendung von Methotrexat.» 02.04.2025, swissmedic.ch.
- Swissmedic: «DHPC – Metamizol: Risiko eines arzneimittelbedingten Leberschadens (Drug-Induced Liver Injury, DILI).» 17.02.2021, swissmedic.ch.
- BAG: Anhang 2 VAM «Liste der Indikationen und Arzneimittel, die von Apothekerinnen und Apothekern zur Behandlung häufig auftretender Krankheiten rezeptfrei abgegeben werden dürfen» (umgangssprachlich Liste B+), erweitert per 1.7.2021 um die Indikation «Akute Schmerzen» (Wirkstoffe: Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol, Mefenaminsäure, Naproxen, Ketoprofen, ASS, Paracetamol). bag.admin.ch.
- pharmaSuisse: «Konsultation in der Apotheke (Liste B+) – Umsetzungshilfe und Indikationsmerkblätter», pharmasuisse.org.
- Schweizer Compendium: Fachinformationen Novalgin® / Minalgin® / Metamizol-Mepha® / Metamizol Spirig HC® / Novaminsulfon Sintetica®, Stand 2026, compendium.ch.
- EMA-PRAC / CMDh: Durchführungsbeschluss der Kommission vom 22.11.2024, C(2024) 8439 (final) – Aktualisierung der Produktinformationen metamizolhaltiger Arzneimittel.
- Weber S, Erhardt F, Allgeier J, et al.: «Drug-Induced Liver Injury Caused by Metamizole: Identification of a Characteristic Injury Pattern.» Liver International 2025, DOI 10.1111/liv.70012 (18.8 % Prävalenz in DILI-Kohorte, 13.1 % fatale Verläufe).
- Chatzimanouil MKT, Goppelt I, Zeissig Y, Sachs UJ, Laass MW: «Metamizole-induced agranulocytosis (MIA): A mini review.» Molecular and Cellular Pediatrics 2023; 10(1): 6.
- Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: «Interaktion von Metamizol und ASS: Reicht die Evidenz für klinische Konsequenzen?» Arzneiverordnung in der Praxis 2019; Kohortenstudie n=72 KHK-Patient:innen: OR 4.5 für kombinierten Endpunkt (Herzinfarkt/Schlaganfall/Tod), p=0.0028.