La gonorrea resistente avanza

Quando un agente patogeno ben noto torna a essere una minaccia

Poche malattie infettive batteriche illustrano il problema delle resistenze agli antibiotici in modo tanto evidente quanto la gonorrea. L’infezione sessualmente trasmissibile causata da Neisseria gonorrhoeae è fra le IST più frequenti al mondo. Secondo le stime dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), ogni anno oltre 80 milioni di persone contraggono una nuova infezione gonococcica.[2]

Per decenni la malattia è stata ben trattabile. Ma l’agente patogeno possiede una straordinaria capacità di sviluppare resistenze agli antibiotici. Sulfamidici, penicillina, tetracicline, fluorochinoloni e più tardi macrolidi hanno via via perso la loro efficacia.[3] Oggi il ceftriaxone, una cefalosporina di terza generazione, insieme a una diagnostica mirata e alla sorveglianza delle resistenze, costituisce il pilastro più importante della terapia.[4]

È proprio quest’ultima opzione terapeutica affidabile a trovarsi ora sotto crescente pressione.

L’ECDC lancia l’allarme

Il 16 luglio 2026 l’ECDC ha pubblicato una nuova analisi del rischio che negli ambienti specialistici ha suscitato grande attenzione.[1] Mentre i gonococchi resistenti erano finora considerati prevalentemente casi isolati importati dopo viaggi nel Sud-Est asiatico o nell’area del Pacifico, si delinea ormai un altro quadro.

Diversi Paesi europei riferiscono di un numero crescente di casi di gonorrea con resistenza ridotta o completa al ceftriaxone. Particolarmente preoccupante è che queste infezioni compaiono sempre più spesso senza anamnesi di viaggio. Per la prima volta, quindi, una trasmissione locale all’interno dell’Europa è considerata probabile.[1]

Parallelamente l’ECDC ha pubblicato un rapporto di valutazione sul programma europeo relativo alle resistenze. Esso mostra che, se da un lato sono stati compiuti progressi su linee guida e sorveglianza, permangono dall’altro carenze nell’individuazione dei fallimenti terapeutici, nella diagnostica microbiologica e nella sorveglianza sistematica delle resistenze.[5]

Per l’Europa ciò significa un cambio di paradigma: lo sviluppo delle resistenze non è più un problema di singoli casi d’importazione, bensì diventa sempre più una sfida per la sanità pubblica.

Che cosa significa in realtà «multiresistente»?

Non ogni gonorrea resistente è ugualmente pericolosa. Le società specialistiche distinguono fra gonococchi multiresistenti (MDR) ed estensivamente resistenti (XDR).

Si parla di gonorrea multiresistente quando l’agente patogeno è divenuto insensibile a più classi importanti di antibiotici. I ceppi estensivamente resistenti presentano inoltre resistenze a quasi tutte le opzioni terapeutiche disponibili e nei singoli casi possono a stento essere ancora trattati.[6]

I ceppi XDR individuati negli ultimi anni mostravano fra l’altro resistenze al ceftriaxone e contemporaneamente all’azitromicina, alla ciprofloxacina nonché ad altri antibiotici di riserva. Simili casi sono stati dapprima descritti soprattutto in Giappone, Regno Unito e Francia. Nel frattempo si moltiplicano gli indizi di un’ulteriore diffusione all’interno dell’Europa.[1,6]

Si tratta ancora di casi relativamente pochi. Dal punto di vista infettivologico sono però di elevata rilevanza, poiché già singoli cloni resistenti possono provocare focolai regionali.

Perché la gonorrea sviluppa resistenze con tanta abilità

Neisseria gonorrhoeae è fra gli agenti patogeni batterici più adattabili in assoluto. Diversamente da molti altri batteri, l’agente modifica il proprio patrimonio genetico con estrema rapidità e può acquisire geni di resistenza sia tramite mutazioni spontanee sia attraverso lo scambio genetico con altre neisserie.[3]

Vi si aggiunge il fatto che i gonococchi colonizzano frequentemente la faringe. È proprio lì che incontrano numerose specie di neisserie innocue con cui può essere scambiato materiale genetico. La faringe è quindi considerata un serbatoio centrale per l’insorgenza di nuove resistenze.[3]

Un ulteriore fattore è l’infezione spesso poco sintomatica o del tutto asintomatica. Si stima che fino all'80 per cento delle donne e una quota considerevole delle infezioni faringee o rettali decorrano inizialmente senza disturbi.[2] La malattia resta così spesso misconosciuta e viene trasmessa inconsapevolmente.

La Svizzera non è un’isola

Anche se in Svizzera non è finora documentata un’ampia diffusione di gonococchi resistenti al ceftriaxone, i servizi specializzati osservano con attenzione l’evoluzione. Viaggi internazionali, mobilità transfrontaliera e reti di contatti sessuali strettamente interconnesse rendono una diffusione fondamentalmente possibile anche qui.

Nel contempo i casi di gonorrea notificati aumentano continuamente da anni. Gli specialisti presumono inoltre un considerevole numero di casi non registrati, poiché molte infezioni decorrono in modo asintomatico oppure, per vergogna o assenza di sintomi, non vengono affatto testate.[2]

Per le farmacie svizzere ciò significa che aumenta la probabilità di consigliare clienti con domande su IST, autotest o primi sintomi. L’officina diventa così sempre più un’importante interfaccia fra prevenzione, diagnosi precoce e assistenza medica.

Nuova speranza da nuovi antibiotici, ma nessun cessato allarme

Per decenni lo sviluppo di nuovi antibiotici contro Neisseria gonorrhoeae è rimasto pressoché fermo. Mentre l’agente sviluppava di continuo nuove resistenze, quasi nessuna nuova sostanza arrivava sul mercato. Grande fu quindi l’attenzione quando, con zoliflodacina e gepotidacina, due nuovi antibiotici con meccanismi d’azione inediti hanno per la prima volta mostrato risultati convincenti negli studi clinici.[7,8]

La zoliflodacina inibisce la DNA girasi batterica in un sito di legame diverso da quello dei fluorochinoloni e resta quindi efficace anche contro molti gonococchi resistenti. Negli studi di fase III finora condotti la sostanza ha raggiunto elevati tassi di guarigione microbiologica nella gonorrea urogenitale non complicata.[7] Particolarmente incoraggiante è che finora non sono state osservate resistenze crociate con gli antibiotici standard oggi impiegati.

Anche la gepotidacina appartiene a una nuova classe di antibiotici. La sostanza inibisce parimenti la replicazione del DNA batterico, però con un meccanismo diverso da quello delle sostanze finora disponibili. Lo studio internazionale di fase III EAGLE-1 ha mostrato una non inferiorità rispetto alla precedente terapia standard con ceftriaxone e azitromicina nella gonorrea non complicata.[8]

Nonostante questi progressi, gli infettivologi invitano alla prudenza. I nuovi antibiotici non risolvono durevolmente il problema delle resistenze. L’esperienza dei decenni passati mostra piuttosto che quasi ogni classe di antibiotici di nuova introduzione perde prima o poi efficacia per lo sviluppo di resistenze.[3] Resta quindi decisivo un impiego responsabile nel senso dell’antibiotic stewardship.

Perché oggi la diagnostica è più importante che mai

L’epoca di un trattamento empirico senza conferma microbiologica volge sempre più al termine. Mentre in passato si trattava spesso già sulla base della sintomatologia, oggi la diagnostica mirata acquista notevolmente importanza.

I test molecolari di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) possiedono sì una sensibilità molto elevata e rappresentano oggi lo standard diagnostico per la rilevazione dell’agente patogeno.[9] Per la determinazione delle resistenze non bastano però. Questa richiede tuttora agenti coltivati con successiva prova di sensibilità.

È proprio qui che le società specialistiche vedono attualmente una delle maggiori sfide. Poiché in molti Paesi si ricorre quasi esclusivamente alla diagnostica basata su PCR, si perdono informazioni importanti sulla situazione delle resistenze.[5] L’ECDC chiede quindi espressamente di reintegrare maggiormente la diagnostica colturale nell’assistenza di routine e di accertare coerentemente i fallimenti terapeutici sul piano microbiologico.[1]

Per la farmacia questo comporta anche un messaggio importante nella consulenza: un autotest negativo o una sola rilevazione tramite PCR non sostituiscono in alcun caso un esame medico con diagnostica delle resistenze in caso di sospetto fallimento terapeutico o di disturbi persistenti.

Che ruolo hanno gli autotest per le IST?

Parallelamente allo sviluppo delle resistenze, il mercato degli autotest per le IST cresce rapidamente. Sempre più produttori offrono test domiciliari per clamidia, gonorrea o pannelli IST combinati. Questo sviluppo apre opportunità, ma solleva al tempo stesso nuove domande su qualità, valore informativo e consulenza.

Mentre kit di prelievo validati con analisi di laboratorio possono ormai raggiungere una buona affidabilità diagnostica, i test rapidi differiscono notevolmente quanto a sensibilità e specificità.[10] Solo di recente in Australia un test domiciliare omologato ha dovuto essere ritirato dal mercato in via precauzionale dopo segnalazioni di risultati falsamente negativi.[11] Il caso evidenzia che le sole omologazioni regolatorie non garantiscono una qualità diagnostica durevolmente elevata.

Per le farmacie ne deriva un compito consulenziale impegnativo. La clientela si aspetta sempre più un orientamento su quale test sia adeguato in quale situazione, quando un risultato negativo possa essere interpretato in modo affidabile e quando resti necessario un accertamento medico nonostante un esito privo di particolarità.

Proprio per la gonorrea vale: un autotest negativo non esclude con certezza un’infezione, in particolare poco dopo una situazione a rischio o in caso di prelievo inadeguato. Né un autotest può dire alcunché su eventuali resistenze agli antibiotici.

La farmacia diventa il primo punto di contatto

In molti sistemi sanitari europei il ruolo della farmacia pubblica sta cambiando in modo percepibile. Mentre la consulenza sulle IST avveniva un tempo quasi esclusivamente negli studi medici o in centri specializzati, oggi sempre più persone si rivolgono dapprima alla farmacia. Le ragioni sono la raggiungibilità a bassa soglia, orari di apertura più lunghi e la possibilità di una prima consulenza discreta.

Studi internazionali mostrano che le farmacie possono fornire un contributo importante alla salute pubblica, in particolare nell’informazione sulle vie di trasmissione, nella valutazione delle situazioni di rischio individuali e nella raccomandazione di procedure di test adeguate.[12]

Anche in Svizzera l’offerta di prestazioni farmaceutiche si amplia di continuo. Già oggi numerose farmacie consigliano su profilassi pre-esposizione all’HIV (PrEP), vaccinazione HPV, contraccezione d’emergenza o autotest per le IST. Il crescente sviluppo delle resistenze dovrebbe rafforzare ulteriormente questo ruolo in futuro.

Non si tratta tanto di porre diagnosi o avviare terapie. La forza della farmacia sta piuttosto nel ridurre le incertezze, riconoscere per tempo le situazioni a rischio e indirizzare rapidamente i pazienti al livello di assistenza corretto. Proprio nelle infezioni asintomatiche questa consulenza a bassa soglia può contribuire a interrompere tempestivamente le catene di trasmissione.

La consulenza cambia, e con essa il profilo professionale

Il crescente sviluppo di resistenze in Neisseria gonorrhoeae modifica non solo il trattamento medico, ma anche i requisiti posti ai professionisti della salute. Per le farmacie ciò significa che la classica dispensazione di medicamenti viene sempre più integrata da una consulenza preventiva e sanitaria basata sulle evidenze.

Proprio per le infezioni sessualmente trasmissibili molte persone interessate cercano dapprima un punto di contatto il più accessibile possibile. Vergogna, insicurezza o timore di una stigmatizzazione fanno sì che spesso il consiglio venga chiesto anzitutto in farmacia. Ciò apre a farmaciste e farmacisti la possibilità di informare per tempo, di illustrare le procedure di test adeguate e, in caso di sospetta gonorrea o altra IST, di indirizzare rapidamente a una diagnostica medica.[12]

Di importanza centrale è al riguardo una comunicazione priva di giudizio. La consulenza dovrebbe orientarsi coerentemente alle situazioni di rischio individuali e non a presunti gruppi a rischio. Le linee guida internazionali raccomandano espressamente un approccio consulenziale centrato sulla persona, che intende la salute sessuale come componente ovvia dell’assistenza sanitaria.[9]

Anche le misure di prevenzione acquistano ulteriore importanza. Oltre alla raccomandazione di un uso coerente del preservativo, ne fanno parte l’informazione su screening IST regolari in presenza di rischio di esposizione elevato, la vaccinazione HPV nonché l’informazione sulla profilassi pre-esposizione all’HIV (PrEP), qualora rilevante per la situazione individuale.[2,12]

La farmacia diventa così sempre più un anello di congiunzione fra prevenzione, diagnostica e assistenza medica. Proprio in un sistema sanitario con risorse mediche limitate questa funzione di guida potrebbe acquistare in futuro notevole importanza.