Quando il cibo ci mette lo zampino

Le interazioni fra alimenti e principi attivi sono note, ma nella quotidianità vengono regolarmente sottovalutate – dalla clientela come talvolta anche nel colloquio di consulenza. Eppure la farmacia è il luogo ideale per intercettarle: proprio in caso di nuova prescrizione vale la pena di un breve accenno su che cosa si accompagna alla compressa e che cosa no.[3] Questo contributo ordina le interazioni rilevanti nella pratica secondo il loro meccanismo e le traduce in regole concrete di consulenza.

Quattro modi in cui il cibo influenza i principi attivi

Gli innumerevoli casi singoli si riconducono a pochi meccanismi. Primo, l’inibizione o l’induzione degli enzimi che degradano i medicamenti – in primo luogo il CYP3A4 –, che fa salire o scendere i livelli plasmatici (pompelmo). Secondo, la formazione di complessi o chelati con cationi polivalenti provenienti da latte, minerali o antiacidi, che riduce l’assorbimento di intere classi di sostanze. Terzo, le interazioni farmacodinamiche, in cui un componente alimentare rafforza direttamente l’effetto del medicamento o vi si oppone (vitamina K contro gli anticoagulanti, tiramina sotto IMAO). Quarto, l’influenza su assorbimento e trasportatori – il cibo può aumentare o ridurre l’assunzione a seconda della sostanza.

Pompelmo & Co.: il caso più noto

Il pompelmo è il classico – e più pericoloso di quanto molti pensino. Le furanocumarine che contiene (bergamottina, diidrossibergamottina) e il flavonoide naringina inibiscono l’enzima CYP3A4 soprattutto nell’intestino. Già un solo bicchiere di succo di pompelmo inibisce il metabolismo per circa 24 ore; poiché l’inibizione è irreversibile e l’enzima deve essere risintetizzato, l’effetto perdura per più giorni.[1] [2]

La conseguenza: per le sostanze metabolizzate tramite il CYP3A4 la biodisponibilità aumenta – talvolta fino a livelli tossici. Sono interessati fra gli altri le statine (simvastatina, atorvastatina – non però rosuvastatina, pravastatina o fluvastatina), i calcioantagonisti (per es. felodipina), gli immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus, everolimus), alcune benzodiazepine, singoli antiaritmici e alcuni anticoagulanti orali.[2] [1] Con una statina interessata si rischiano disturbi muscolari fino alla rabdomiolisi.[2]

Due finezze per la consulenza: anche pomelo e arance amare agiscono in modo analogo e, in rari casi, il pompelmo al contrario riduce l’assorbimento (inibizione del trasportatore OATP). Il messaggio chiaro al banco è: chi assume una sostanza interessata rinuncia coerentemente ai prodotti a base di pompelmo – la separazione temporale non basta, data la lunga durata dell’inibizione.[1]

Latte, calcio e ferro: i formatori di complessi

I cationi polivalenti – calcio dai latticini e dalle acque minerali arricchite, ferro dai preparati, alluminio e magnesio dagli antiacidi – formano con determinati principi attivi complessi poco solubili. Il principio attivo viene allora assorbito peggio e, nei casi estremi, la terapia diventa inefficace.[5]

Particolarmente rilevanti sono le tetracicline (per es. doxiciclina) e i fluorochinoloni (per es. ciprofloxacina): qui si raccomanda un intervallo di almeno due ore prima e sei ore dopo alimenti o preparati contenenti calcio.[4] I bifosfonati hanno comunque una biodisponibilità molto bassa e vanno assunti a digiuno, con acqua di rubinetto e in posizione eretta – non con acqua minerale ricca di calcio.[9] Anche la levotiroxina rientra qui: al mattino a digiuno, 30-60 minuti prima della colazione e separata da fonti di calcio, ferro o alluminio.[5] [9]

Vitamina K e anticoagulanti: costanza invece di rinuncia

Gli antagonisti della vitamina K – in Svizzera fenprocumone (Marcoumar) e acenocumarolo (Sintrom) – inibiscono la formazione dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti.[6] Alimenti ricchi di vitamina K come spinaci, broccoli o cavolini di Bruxelles possono quindi indebolirne l’effetto. Il punto decisivo della consulenza: queste verdure non vanno evitate, ma consumate in quantità il più possibile costante – forti oscillazioni destabilizzano l’INR.[7]

Utile sapere per la distinzione: gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) non agiscono tramite la vitamina K e sotto questo profilo sono indipendenti dall’alimentazione – qui contano piuttosto altri aspetti (per es. assunzione di alcuni preparati durante il pasto, prudenza con il pompelmo per i substrati di CYP3A4 e P-gp).[1]

L’effetto formaggio: tiramina e IMAO

Una delle interazioni più note – e più pericolose – riguarda gli alimenti ricchi di tiramina sotto IMAO. Formaggi stagionati, affumicati e salumi, crauti o vino rosso contengono molta tiramina; se questa ammina biogena non viene più degradata a causa dell’inibizione enzimatica, può verificarsi un aumento pressorio potenzialmente letale – l’effetto formaggio.[8] I segnali d’allarme sono cefalea improvvisa e intensa, rigidità nucale o dolore toracico; in tal caso serve aiuto medico immediato.[10]

Importante la differenziazione: sotto IMAO non selettivi come la tranilcipromina una dieta rigorosamente povera di tiramina è tassativa. Sotto inibitori selettivi (moclobemide, selegilina, rasagilina) l’interazione è in larga misura non critica.[8] Se viene dispensato per la prima volta un IMAO non selettivo, la consulenza nutrizionale ne fa parte obbligatoriamente.

Alcol, liquirizia e altri

L’alcol ha un ampio potenziale di interazione. Clinicamente particolarmente rilevante è la reazione di tipo disulfiram con il metronidazolo (nausea, vomito, vampate, tachicardia); inoltre l’alcol aumenta con i FANS il rischio di ulcere gastrointestinali e potenzia l’effetto sedativo di molti medicamenti ad azione centrale.[9]

La liquirizia (glicirrizina) favorisce, in quantità elevate, la ritenzione di sodio e acqua nonché la perdita di potassio – con rischio di aumento pressorio e ipokaliemia. Prudenza in caso di ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete e in gravidanza, così come in combinazione con diuretici o digossina.[4] Sul piano farmacodinamico anche un’alimentazione ricca di potassio spinge verso l’iperkaliemia (in combinazione con ACE-inibitori, sartani o diuretici risparmiatori di potassio) – un punto che conta soprattutto con i sostituti del sale.

Le principali interazioni in sintesi