Chi guadagna sulla confezione?

In maggio un cliente di farmacia si è rivolto ai media perché per il ritiro dei suoi medicamenti prescritti gli erano stati addebitati tredici franchi abbondanti in più, indicati come controlli di sicurezza. Il caso ha fatto il giro, la protezione dei consumatori ha chiesto trasparenza, la società dei farmacisti ha richiamato l’obbligo legale di verifica. Ciò che vi è di notevole non è l’indignazione. Notevole è che essa sia stata possibile.

Perché quei tredici franchi erano visibili. L’importo che uno studio medico con dispensazione diretta guadagna sulla stessa confezione non lo è. È contenuto nel prezzo del medicamento fissato dall’Ufficio federale della sanità pubblica, è identico per farmacia, studio medico e ospedale, e non compare su alcuna fattura come voce a sé. Il dibattito svizzero su chi guadagni con i medicamenti si conduce da anni quasi esclusivamente sulla metà del denaro che si può vedere.

Come è costruito il prezzo

Il prezzo al pubblico di un medicamento a carico dell’assicurazione si compone di tre parti: il prezzo di fabbrica, la parte propria alla distribuzione e l’imposta sul valore aggiunto. La parte propria alla distribuzione compensa la prestazione logistica, ossia immobilizzo di capitale, magazzinaggio, trasporto, infrastruttura e personale. È definita per legge all’articolo 67 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie e all’articolo 38 dell’ordinanza sulle prestazioni, e vale in egual misura per tutti i fornitori di prestazioni che dispensano tali medicamenti.

Dal 1° luglio 2024 vige un nuovo modello. Il supplemento legato al prezzo è stato ridotto dal dodici rispettivamente sette per cento a un uniforme sei per cento, per tutti i medicamenti fino a un prezzo di fabbrica di 4720.99 franchi; oltre tale soglia decade del tutto. Il supplemento per confezione prevede ora tre classi anziché sei: nove franchi con un prezzo di fabbrica fino a 7.99 franchi, sedici franchi fra otto e 4720.99 franchi e trecento franchi al di sopra, aumentato dai precedenti 240 franchi. Inoltre, per i preparati con lo stesso principio attivo vale una parte di distribuzione uniforme, calcolata sul prezzo di fabbrica medio dei generici o biosimilari. L’obiettivo era neutralizzare l’incentivo a dispensare il preparato più caro. Erano attesi risparmi di circa sessanta milioni di franchi l’anno.

Che cosa significhi concretamente lo mostra un calcolo semplice. Per un preparato con un prezzo di fabbrica di venti franchi, la parte di distribuzione ammonta a 1.20 franchi dal supplemento legato al prezzo più sedici franchi di supplemento per confezione, in totale 17.20 franchi. Su una confezione che costa venti franchi franco fabbrica ricade dunque quasi altrettanto per il percorso dallo stabilimento alla mano del paziente. Non è un abuso, bensì la risposta calcolata alla domanda su quanto costi la logistica in un piccolo mercato. Chi percepisca però tale importo non è ancora detto.

La frase che quasi nessuno ha letto

Nel rapporto esplicativo dell’Ufficio federale della sanità pubblica proprio su questo adeguamento figura un capoverso che getta l’intero dibattito sotto un’altra luce. Il calcolo della parte di distribuzione, vi si legge, si basa su un modello di costi normativo di una farmacia media, la cui rappresentatività e la cui delimitazione rispetto ad altre componenti di prestazione presentano carenze, il che può portare a distorsioni nella struttura di remunerazione. Per le revisioni future servirebbe una base di dati rilevata empiricamente, trasparente e attuale. E poi segue la frase decisiva: la Confederazione non dispone di competenze per generare dati all’interno della parte di distribuzione.

Con ciò è messo agli atti quanto da decenni mina la discussione sulla dispensazione diretta. Il margine che uno studio medico riceve per la dispensazione di medicamenti è derivato da un modello di costi di una farmacia che l’autorità stessa definisce carente. Se la dispensazione in uno studio medico sia più conveniente, più cara o ugualmente cara rispetto a un’officina non è mai stato rilevato. Non esistono cifre in merito, perché nessuno ha la competenza di esigerle.

È questo il vero reperto. Non che una parte riceva troppo. Bensì che nessuno sappia per che cosa esattamente si paghi.

Due sistemi, un solo pagatore

A partire dalla parte di distribuzione le strade si separano. La farmacia fattura in aggiunta tramite la remunerazione basata sulle prestazioni, dal 1° gennaio 2026 nella versione RBP V, approvata dal Consiglio federale il 29 ottobre 2025 e limitata a fine 2028. Il valore del punto tariffale è di 1.40 franchi. Il controllo di sicurezza del medicamento è suddiviso in quattro categorie e valutato rispettivamente 3.63, 2.97, 2.83 e 1.44 punti tariffali, a seconda che il medicamento sia nuovo o già in uso e della categoria di dispensazione in cui rientra. Il controllo di sicurezza del paziente, che copre la tenuta del dossier del paziente e il controllo delle interazioni sull’intero dossier, si colloca a 2.75 punti tariffali.

Per un medicamento di categoria B prescritto ex novo ciò dà 2.83 più 2.75 punti tariffali, ossia 5.58 punti tariffali o 7.81 franchi al netto dell’IVA. È l’importo per cui la professione ha dovuto giustificarsi pubblicamente in primavera.

Lo studio medico con dispensazione diretta non ha alcun corrispettivo. Fattura la propria prestazione medica dal 1° gennaio 2026 tramite TARDOC e i forfait ambulatoriali, che hanno sostituito il TARMED in vigore dal 2004. La prestazione farmaceutica di verifica al momento della dispensazione non è là tariffata separatamente. È implicitamente compresa nella parte di distribuzione e nella consultazione.

Storicamente esiste una motivazione, che ricorre di continuo nel confronto: i Cantoni con dispensazione diretta presentano tendenzialmente valori del punto tariffale più bassi per le prestazioni mediche, per cui la dispensazione di medicamenti compensa una parte dell’onorario. È un argomento con una storia, ma privo di una base di dati attuale solida, e riconduce direttamente al problema del modello di costi mancante.

Un’asimmetria sfugge quasi sempre nel dibattito. La sostituzione di un originale con un generico è prevista nella RBP come prestazione: il farmacista indica una quota di risparmio, il quaranta per cento della differenza di prezzo gli spetta, il sessanta per cento resta all’assicuratore, con un tetto di quaranta franchi e fatturabile solo la prima volta. Per lo studio medico questa voce non esiste. Inoltre i farmacisti versano tramite la RBP un contributo dello 0,2 per cento della parte di distribuzione a un fondo per la qualità e la ricerca. Anche in questo caso non esiste alcun corrispettivo sul versante medico.

Il terzo flusso di denaro

Il 12 agosto 2026 il Controllo federale delle finanze ha pubblicato un rapporto di verifica sulla vigilanza in materia di integrità, trasparenza e obbligo di trasferimento delle agevolazioni nella dispensazione di medicamenti. Descrive quella parte del denaro di cui non parla nessuno dei due opuscoli lobbistici.

I fornitori di prestazioni non acquistano necessariamente i medicamenti al prezzo di fabbrica. Ricevono sconti, rimborsi e altri vantaggi patrimoniali. Dal 1996 l’articolo 56 capoverso 3 della legge sull’assicurazione malattie esige che tali agevolazioni siano trasferite al debitore della rimunerazione, ossia agli assicurati o agli assicuratori. Dal 2020 la legge riveduta sugli agenti terapeutici e l’ordinanza sull’integrità e la trasparenza nel settore degli agenti terapeutici precisano gli obblighi; accordi su un trasferimento non integrale sono possibili, ma devono garantire che le agevolazioni siano trasferite in maggioranza e che le quote trattenute siano impiegate in modo dimostrabile per migliorare la qualità del trattamento. La vigilanza compete all’Ufficio federale della sanità pubblica.

Le cifre del Controllo delle finanze per il 2024: stimati 743 milioni di franchi di vantaggi patrimoniali ai fornitori di prestazioni, circa l’otto per cento del fatturato dei medicamenti. Di questi ne sono stati trasferiti 88 milioni. Per circa metà della somma complessiva il Controllo delle finanze presume che i vantaggi siano stati trattenuti in violazione degli obblighi o non fossero adeguati. Definisce i controlli dell’Ufficio federale scarsamente efficaci; fra le ragioni indica la pandemia e le tornate di risparmio sul personale. Sanzioni penali finora non ve ne sono state, i procedimenti sono in corso. L’autorità ha dichiarato di essere in ritardo, ma di stare costruendo le strutture.

Due riserve vi appartengono, e in entrambe le direzioni. Il Controllo delle finanze ammette esso stesso che la sua stima è gravata da notevole incertezza e che i grossisti non sono stati inclusi. La cifra miliardaria che circola nella stampa, cumulata su sei anni, è una proiezione, non un valore puntuale del rapporto.

E ancora: il rapporto si rivolge congiuntamente a studi medici, ospedali e farmacie. Chi in questo dibattito vuole argomentare in modo credibile dall’officina non può aggirare questa constatazione. Il canale degli sconti non è il problema degli altri.

Evidenze vecchie di dieci anni per un dibattito di oggi

La dispensazione diretta è stata studiata sul piano economico soprattutto in una fase ormai storica. L’Ufficio federale della sanità pubblica ha commissionato nel 2013 uno studio realizzato da Polynomics insieme al dipartimento di scienze della salute di Helsana. È stato concluso nel febbraio 2014 e pubblicato nel marzo 2015, e giungeva alla conclusione che le spese per medicamenti erano inferiori nei pazienti del canale della dispensazione diretta e che là venivano scelti più spesso generici. La società dei medici sollevò allora pubblicamente l’accusa che la pubblicazione fosse stata trattenuta durante le fasi decisive della revisione della legge sugli agenti terapeutici.

Praticamente in contemporanea, lavori da Berna, fra gli altri di Kaiser e Schmid nonché di Burkhard, Schmid e Wüthrich, giungevano al risultato opposto e attribuivano alla dispensazione diretta costi per medicamenti più elevati per paziente. Dal versante medico si obiettò che uno di questi lavori era stato impiegato con cifre provvisorie nella campagna di voto argoviese. La stessa rassegna della letteratura dello studio Polynomics constatava sobriamente che la ricerca esistente fornisce risultati notevolmente divergenti.

Il punto decisivo per il 2026 è però un altro. Tutte queste indagini si fondano su dati provenienti da un sistema di prezzi che non esiste più. Precedono la riduzione del supplemento legato al prezzo, la parte di distribuzione uniforme per preparati con lo stesso principio attivo, l’aumento dell’aliquota percentuale differenziata al quaranta per cento, la RBP V e TARDOC. Chi oggi argomenta con queste cifre argomenta su un mondo abolito nel luglio 2024.

È esattamente quanto sta accadendo. Nel dicembre 2025 in Argovia, dove dopo la votazione popolare del 2013 la dispensazione di medicamenti da parte dei medici è limitata a eccezioni, è stata depositata una mozione a favore della dispensazione diretta nelle cure di base. I fautori adducono uno svantaggio di ubicazione rispetto a praticamente tutti gli altri Cantoni svizzero-tedeschi, in cui la dispensazione nello studio medico è ammessa. La società cantonale dei farmacisti replica che la densità assistenziale nei Cantoni vicini non è migliore nonostante la dispensazione diretta, mentre la densità di farmacie è peggiore, e rimanda ai nuovi modelli tariffali dal 2026.

La domanda che vale la pena

Chi guadagna con i medicamenti? Guadagnano tutti e tre i canali, e guadagnano con gradi di trasparenza molto diversi. La parte di distribuzione è pubblicata, ma costruita su un modello di costi che l’autorità stessa ritiene carente. La RBP è resa nota fino al secondo decimale, verificabile, con un tetto, dotata di monitoraggio e di meccanismo correttivo – e proprio per questo attaccabile. Gli sconti sono la voce più grande e per sei anni non sono stati praticamente controllati.

Per l’officina ne discende una strategia scomoda ma utilizzabile. Il confronto sulla dispensazione diretta non è vincibile sul terreno delle posizioni acquisite, perché là entrambe le parti duellano con cifre del 2014. È vincibile sul terreno della dimostrabilità. La farmacia è l’unico canale di dispensazione le cui prestazioni sono descritte singolarmente, tariffate, monitorate ed esposte sulla ricevuta.

In maggio è stata una imposizione. Potrebbe rivelarsi l’attivo più forte della professione.