Cura delle ferite: triage, medicazioni e ferite croniche

La cura delle ferite è fra i compiti più antichi e più quotidiani della farmacia d’officina: dalla caduta nel cortile della scuola all’ulcera venosa cronica della gamba, dalla vescica da ustione con il ferro da stiro al controllo postoperatorio. Ciò che è cambiato in modo fondamentale negli ultimi due decenni è la base scientifica – la «moderna cura in ambiente umido» con medicazioni interattive ha sostituito il modello, dominante per decenni, della guarigione a secco con garza e cerotto. [1,2] Nel contempo le strutture assistenziali svizzere si sono fatte più complesse: farmacia, studio di medicina di famiglia, servizi di cure a domicilio con esperte ed esperti in ferite certificati SAfW, ambulatori delle ferite negli ospedali, consulenze diabetologiche, flebologi – la farmacia è un nodo centrale, perché vede i pazienti in tutte le fasi: nella domanda di triage acuta al banco, nell’automedicazione di lesioni minori, nella consegna del materiale per la cura domiciliare, nell’avvio di una consultazione medica o di una consulenza dei servizi di cure a domicilio. Questo articolo riassume i principali aspetti normativi, clinici e pratico-farmaceutici della cura delle ferite nella farmacia svizzera – con particolare attenzione alla competenza di triage, alle medicazioni moderne, agli antisettici e all’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) aggiornato al 1° gennaio 2026.

Contesto clinico-epidemiologico: tipi di ferita nella realtà assistenziale svizzera

Le ferite sono in Svizzera un quadro clinico frequente ed epidemiologicamente rilevante – con due realtà assistenziali molto diverse: la lesione bagatellare acuta, trattata in farmacia senza consultazione medica, e la ferita cronica, che talvolta richiede per mesi o anni una cura interdisciplinare.

Le ferite acute nascono da azione meccanica, termica o chimica: ferite da taglio, escoriazioni, lacerazioni, ustioni, schiacciamenti, ferite chirurgiche. Con una biologia della guarigione intatta e senza complicanze guariscono completamente in pochi giorni o settimane. Studi sulla frequenza delle lesioni bagatellari acute nella quotidianità mancano per la Svizzera, ma le cifre tipiche delle farmacie dell’area germanofona lasciano supporre che ogni persona abbia circa una volta all’anno un contatto con la farmacia per una ferita (consulenza o consegna di materiale). [11]

Le ferite croniche sono invece un quadro clinico definito con una propria logica assistenziale. Le forme più frequenti sono:

• Ulcera venosa della gamba («gamba aperta» in caso di insufficienza venosa cronica): di gran lunga la ferita cronica più frequente dell’arto inferiore, circa il 50-80% di tutte le ulcere della gamba. Prevalenza svizzera nell’arco della vita: circa l'1%, oltre il 3% negli ultraottantenni. Centrale sul piano fisiopatologico: ritorno venoso alterato con pressione idrostatica aumentata, edema, alterazioni cutanee e ulcerazione per lo più al malleolo mediale. [4,5,12]
• Ulcera arteriosa della gamba in caso di arteriopatia obliterante periferica: ulcere alle estremità e nei punti di pressione, caratteristicamente dolorose (tipicamente di notte, in posizione supina). Con una componente esclusivamente arteriosa la terapia compressiva è controindicata – punto centrale per la farmacia, poiché una compressione applicata per errore in presenza di arteriopatia può causare gravi complicanze. [6,12]
• Ulcera mista della gamba (venosa e arteriosa insieme): reperto frequente in pazienti anziani multimorbidi; la pressione di compressione va ridotta e adattata individualmente, la determinazione dell’indice caviglia-braccio è obbligatoria.
• Sindrome del piede diabetico: circa una persona con diabete mellito su tre la sviluppa nel corso della vita; la prevalenza puntuale delle ulcere del piede nella popolazione diabetica è del 2-10%. Sul piano fisiopatologico sono centrali la neuropatia (sensitiva, motoria, autonomica) e l’angiopatia; il «male perforante» sulla pianta o sull’avampiede è la localizzazione tipica. La Società svizzera di endocrinologia e diabetologia raccomanda controlli podologici annuali, calzature adeguate e un controllo glicemico coerente come prevenzione secondaria. [12,13]
• Decubito (lesione da pressione): in pazienti immobili, debilitati o malnutriti, tipicamente su prominenze ossee (coccige, sacro, trocantere, tallone, nuca). Stadiazione secondo la classificazione EPUAP/NPIAP/PPPIA (1-4 più «unstageable» e «deep tissue pressure injury»). [14]

Dietro questi quadri clinici stanno malattie di base (insufficienza venosa cronica, arteriopatia, diabete, immobilità, malnutrizione), la cui terapia è per la guarigione più decisiva del trattamento locale stesso. Il ruolo della farmacia è qui: primo, porre la domanda di triage («È una bagatella o compete a mani specialistiche?»); secondo, assicurare la fornitura del materiale di medicazione; terzo, accompagnare l’educazione dei pazienti – in particolare su temi di aderenza come la terapia compressiva o il controllo delle ferite nel diabete.

Fisiologia della guarigione: quattro fasi, una logica

La guarigione delle ferite è un processo biologico altamente regolato e scaglionato nel tempo. Il classico modello a quattro fasi è clinicamente utile, anche se le fasi si sovrappongono e sfumano l’una nell’altra.

Fase 1 – emostasi (secondi-minuti dopo la lesione): vasocostrizione dei vasi lesi, aggregazione piastrinica e attivazione della cascata coagulativa. Il tappo piastrinico diventa coagulo stabile per polimerizzazione della fibrina. I fattori di crescita piastrinici (PDGF, TGF-β, VEGF) avviano la fase successiva. Rilevante dal punto di vista della farmacia: in caso di ferite fortemente sanguinanti, medicazione compressiva, sollevamento dell’arto interessato e, se l’emorragia non si arresta, assistenza medica d’urgenza. [6]

Fase 2 – infiammazione/essudazione (giorno 0-3): migrazione dei granulociti neutrofili e in seguito dei macrofagi nell’area lesa; fagocitosi di detriti cellulari e patogeni; rilascio di citochine (IL-1, IL-6, TNF-α). Clinicamente visibile come «segni cardinali dell’infiammazione»: rossore, calore, dolore, tumefazione, limitazione funzionale. Questa infiammazione fisiologica è parte necessaria della guarigione, non un’infezione della ferita. Una vera infezione si diagnostica con segni clinici (dolore crescente, essudato purulento, odore, calore, rossore >2 cm attorno al margine) ed eventualmente sintomi generali (febbre, linfangite). [2,6]

Fase 3 – proliferazione/granulazione (giorno 3-21): angiogenesi con formazione di una fitta rete capillare, migrazione e proliferazione dei fibroblasti, costruzione di una matrice extracellulare collagenica, inizio della contrazione della ferita da parte dei miofibroblasti. Clinicamente visibile come letto della ferita rosso, carnoso e granuleggiante. Questa fase è particolarmente sensibile ai fattori di disturbo locali: essiccamento, raffreddamento della ferita, stress meccanico, tossicità degli antisettici, malnutrizione (in particolare proteine, vitamina C, zinco, ferro). [1,2,6]

Fase 4 – maturazione/epitelizzazione (dal giorno 21 a mesi, talvolta fino a un anno): migrazione dei cheratinociti dal margine verso il centro della ferita (avanzamento epiteliale), rimodellamento della matrice collagenica (collagene di tipo III → tipo I), regressione dei capillari. La resistenza definitiva della cicatrice raggiunge circa il 70-80% di quella della cute intatta. [6]

Nelle ferite croniche questo decorso ordinato è alterato: la ferita resta «bloccata» nella fase infiammatoria, si instaura un’infiammazione persistente con proteasi elevate che ostacolano la granulazione, i margini sono ipercheratosici o sottominati e il letto è coperto di fibrina o necrosi. La moderna terapia mira, con il concetto TIME (vedi sotto), ad affrontare in modo mirato queste alterazioni. [1,7]

Triage delle ferite acute in farmacia: che cosa trattare, che cosa inviare al medico

Triage delle ferite acute in farmacia: la farmacia decide ogni giorno quale ferita possa essere trattata con automedicazione e consulenza sul materiale e quale competa a mani mediche. Un’euristica pragmatica di triage si orienta ai seguenti criteri:

Automedicazione in farmacia sostenibile in caso di:

• escoriazioni o ferite da taglio superficiali, fino a circa 2-3 cm di lunghezza, senza emorragia importante;
• piccole ustioni di primo grado (rossore, nessuna vescica) o ustioni di secondo grado superficiale di piccola estensione (vescicole superficiali, <1% della superficie corporea, nessuna localizzazione a mano, viso, genitali o articolazione);
• traumi contusivi senza ferita (contusioni, ematomi);
• piccole lesioni da sfregamento con vescicole («vesciche» al piede o alla mano);
• piccole punture d’insetto senza rischio anafilattico.

Consultazione medica (o pronto soccorso) indicata in caso di:

• ferite profonde, beanti o fortemente sanguinanti (necessaria chiusura con sutura o colla);
• ferite al viso, alla mano, sopra un’articolazione o nella regione genitale (rilevanza estetica o funzionale, maggior rischio di complicanze);
• morsi (umani, di cane, di gatto – rischio infettivo generale, eventualmente profilassi antirabbica se l’origine non è chiara);
• ferite da punta e da impalamento, tagli con vetro o metallo con sospetto di corpo estraneo;
• ustioni di secondo grado profondo o di terzo grado, ustioni ≥1% della superficie corporea, tutte le ustioni a mano, viso, genitali o articolazione, tutte le ustioni in bambini o pazienti anziani;
• ferite con segni clinici di infezione (rossore >2 cm, tumefazione, pus, dolore crescente, febbre, linfangite);
• tutte le ferite in pazienti con diabete mellito, arteriopatia, immunosoppressione, terapia steroidea o anticoagulazione – anche superficiali;
• protezione antitetanica incerta: il piano di vaccinazione svizzero 2026 raccomanda un richiamo negli adulti fra i 25 e i 64 anni con ferita pulita dopo >20 anni / ferita sporca dopo >10 anni; in bambini e persone di ≥65 anni, >10 anni / >5 anni dall’ultima vaccinazione. [15]

Prima assistenza in farmacia per piccole ferite acute: (a) detersione con soluzione sterile di Ringer o fisiologica oppure sotto acqua corrente pulita di rubinetto, (b) antisepsi delicata (p. es. soluzione acquosa di poliesanide o octenidina – non soluzioni alcoliche nel letto della ferita, tossiche per i tessuti e dolorose), (c) medicazione sterile umida o idroattiva (idrocolloide con poco essudato, schiuma con essudato maggiore), (d) fissaggio secondario, (e) osservazione e controllo della ferita dopo 24-48 ore. [2,6,11]

Che cosa non è più raccomandato: disinfezioni alcoliche ripetute della ferita (tossiche per i tessuti); garze asciutte direttamente su ferite in granulazione (aderiscono e traumatizzano al cambio); polveri, unguenti o rimedi casalinghi su ferite aperte; acqua ossigenata (citotossica, senza beneficio clinico); antisettici coloranti come il violetto di genziana o il mercurocromo (oggi obsoleti, non più commerciabili in Svizzera). [2,7]

Concetto TIME: valutazione strutturata delle ferite croniche

Il concetto TIME è stato sviluppato nel 2003 da un gruppo internazionale di esperti (Schultz et al., Wound Repair Regen 2003) e aggiornato nel 2021 da Sibbald et al. come «Wound Bed Preparation 2021» (Adv Skin Wound Care 2021). È oggi il quadro riconosciuto a livello mondiale per la valutazione strutturata delle ferite croniche, base delle raccomandazioni del compendio delle ferite della SAfW e della linea guida tedesca S3 aggiornata sulla terapia locale delle ferite difficili da guarire e/o croniche (AWMF 091-001, stato 11.9.2023, valida fino al 10.9.2028). [1,7]

T – tissue (letto della ferita, tessuto): valutazione del fondo della ferita quanto alle quote di tessuto di granulazione (rosso, buono), epitelio (rosa, ottimo), fibrina/depositi (giallo, disturbanti) e necrosi (nero, da trattare). In presenza di depositi fibrinosi o necrotici è necessario uno sbrigliamento – cioè la rimozione del tessuto devitalizzato. Possibilità: meccanico (irrigazione, garze), chirurgico (da parte di un medico o di una persona esperta in ferite), autolitico (idrogel, idrocolloidi), enzimatico (p. es. collagenasi – poco usata in Svizzera), biologico (larvoterapia sterile, Lucilia sericata – in centri specializzati). Il metodo adatto dipende dallo stato della ferita, dalla percezione del dolore, dal contesto e dall’esperienza disponibile. [1,7,8]

I – inflammation / infection: diagnosi differenziale fra infiammazione fisiologica, colonizzazione critica (carica batterica subclinica con guarigione ritardata) e infezione conclamata (segni classici più sintomi generali). In caso di colonizzazione critica o infezione: terapia locale antisettica con poliesanide (PHMB) o octenidina come prima scelta, eventualmente integrata da medicazioni antimicrobiche (argento, miele, DACC, medicazioni idrofobiche). Importante: un solo prodotto antimicrobico per ferita, durata del trattamento di regola limitata a 14 giorni, poi rivalutazione. [2,7,8]

M – moisture (equilibrio idrico): guariscono peggio sia le ferite troppo asciutte sia quelle troppo umide. Lo standard della «guarigione in ambiente umido» (Winter 1962) significa un microclima fisiologicamente equilibrato: fondo della ferita non essiccato (altrimenti inibizione della migrazione dei cheratinociti), margini non macerati (altrimenti rammollimento della cute e allargamento secondario della ferita). Strumenti: idrogel per ferite asciutte, idrocolloidi / schiume / idrofibre / alginati / superassorbenti a seconda del grado di essudazione. [1,6,16]

E – edge (margine, epitelizzazione): un margine sano mostra un epitelio piatto, di aspetto vitale e roseo, che avanza dalla periferia verso il centro. Sono patologici: margini ipercheratosici, sottominati (sollevati a tasca dal fondo), colorazioni livide (stasi), macerazione. Opzioni terapeutiche: cura della cute perilesionale con prodotti barriera (pasta all’ossido di zinco, film protettivi cutanei come Cavilon, creme protettive siliconiche), toilette regolare del margine e, nelle ferite che non guariscono, rivalutazione delle cause di fondo (terapia causale insufficiente). [1,7]

La raccomandazione del compendio SAfW è: documentare una valutazione TIME a ogni cambio di medicazione di ferite croniche, idealmente con fotografia della ferita e strumenti di documentazione standardizzati. La cartella delle ferite dell’ICW (Initiative Chronische Wunden) e lo svizzero SwissDOC sono strumenti di documentazione strutturata diffusi. [1,7]

Antisettici per ferite: poliesanide, octenidina, argento, miele

Gli antisettici per ferite sono uno strumento centrale della moderna terapia – ma non un prodotto di routine per ogni ferita. L’indicazione a una terapia antisettica locale è la ferita clinicamente infetta o colonizzata in modo critico, non la ferita pulita in granulazione. L’errore più frequente nella pratica: un impiego troppo prolungato o indifferenziato di antisettici, che ritarda esso stesso la guarigione per l’azione citotossica. [2,7,8]

La poliesanide (PHMB, poliesametilenbiguanide) è attualmente il mezzo di prima scelta. Spettro d’azione: batteri gram-positivi e gram-negativi, funghi, molti virus. Ottima biocompatibilità (bassa citotossicità), nessuna resistenza nota, nessun rischio di sensibilizzazione. Impiego: soluzioni di irrigazione conservate (0,04% o 0,1%), incorporata in idrogel o medicazioni. Tempo minimo di contatto come soluzione 10-15 minuti, motivo per cui nella pratica si preferisce una medicazione impregnata. Non impiegare: su cartilagine esposta, nell’orecchio interno, nel sistema nervoso centrale. [2,7,8]

L’octenidina (octenidina dicloridrato), spesso combinata con fenossietanolo: seconda scelta, opzione precoce nelle ferite infette in modo critico e con germi multiresistenti. Spettro molto ampio, azione rapida. Attenzione: non nell’orecchio interno, non in cavità profonde chiuse (rischio di gravi danni tissutali in assenza di drenaggio – casi documentati in irrigazioni di tramiti da puntura). [7,8]

Gli antisettici iodati (povidone iodio in soluzione: Betadine®, Braunoderm®, Braunol®, oppure in tulle: Inadine®): classicamente antimicrobici ad ampio spettro, ma con rischi: assorbimento con influenza sugli ormoni tiroidei (cautela in gravidanza, allattamento, malattia tiroidea, nel neonato), reazioni cutanee allergiche, possibili allergie allo iodio. Oggi impiegati con riserbo nella moderna cura delle ferite; Inadine® resta però in uso come variante in tulle economica per ferite superficiali colonizzate. [7,12]

L’ipoclorito di sodio / l’acido ipocloroso (NaOCl/HOCl): classe di antisettici più recente, molto ben tollerata, efficace e a bassissima citotossicità. Disponibile nelle farmacie svizzere come soluzione di irrigazione (p. es. ActiMaris®, Granudacyn®). Impiego come soluzione di irrigazione; non è necessario alcun tempo di contatto. Indicazione: come complemento a PHMB/octenidina, in particolare per irrigazioni ripetute nell’assistenza domiciliare. [7]

Le medicazioni all’argento (p. es. Aquacel® Ag/Ag+, Mepilex® Ag, Allevyn® Ag, Suprasorb® A+Ag): ioni argento come principio antimicrobico ad ampio spettro. Indicazione: ferite da criticamente colonizzate a infette con essudazione da media a intensa. Importante regola pratica svizzera (revisione EMAp 2022): l’impiego di medicazioni all’argento è stato limitato nell’EMAp alle ferite infette e colonizzate in modo critico e la durata d’impiego rimborsata plafonata a 30 giorni. In casi motivati l’assicuratore può, previa garanzia di assunzione dei costi e raccomandazione del medico di fiducia, rimborsare una durata maggiore. I produttori internazionali avevano inoltre fissato nel 2014 un consenso che limita di regola l’impiego continuativo a 14 giorni – dopo tale termine la situazione va rivalutata clinicamente. L’argento agisce solo in ambiente acquoso – inumidire in anticipo le ferite asciutte con una soluzione di irrigazione. [2,7,8,11,20]

Il miele medicale (miele di manuka o millefiori, trattato medicalmente e sterile, p. es. Medihoney®, Activon®, L-Mesitran®): antimicrobico (per osmosi grazie all’alto contenuto di zuccheri, più formazione di perossido di idrogeno per ossidazione enzimatica del glucosio, più metilgliossale nel manuka), sbrigliante, capace di legare gli odori. Indicazione: ferite croniche infette, depositi fibrinosi, ferite maleodoranti. [7,12]

Le medicazioni idrofobiche con DACC (dialchilcarbamoilcloruro) (p. es. Cutimed Sorbact®): non un antisettico chimico, bensì il legame fisico dei microrganismi alla superficie fibrosa idrofobica, che vengono rimossi con la medicazione. Nessuno sviluppo di resistenze, nessuna citotossicità, impiegabili anche in gravidanza e nei bambini. Indicazione: ferite colonizzate in modo critico o infette. [7,11]

Importante regola pratica sull’impiego degli antisettici: usare al massimo un prodotto antimicrobico per ferita alla volta – «un germe può morire una sola volta». La combinazione di più prodotti antimicrobici non è più efficace, ma più costosa ed eventualmente più citotossica. L’impiego di routine di antisettici su ferite pulite in granulazione non è indicato. [11]

Medicazioni moderne: classi, indicazioni, scelta

Le medicazioni moderne della cura in ambiente umido sono materiali interattivi che influenzano attivamente il microambiente della ferita: assorbire essudato, cedere umidità, legare batteri, distribuire la pressione. Le principali classi di prodotto per la pratica di farmacia svizzera:

Pellicole (p. es. Tegaderm™, OpSite™, Mepore Film®, Hydrofilm®): sottili film di poliuretano trasparenti e semipermeabili. Permeabili ai gas (O₂, CO₂, vapore acqueo), impermeabili all’acqua dall’esterno. Indicazione: ferite superficiali poco essudanti, fissaggio secondario di altre medicazioni, protezione di aree cutanee a rischio. Vantaggio: controllo visivo senza cambio di medicazione. Svantaggio: nessun assorbimento di essudato. [11]

Idrocolloidi (p. es. Comfeel®, DuoDerm®, Granuflex®, Suprasorb® H, Hydrocoll®): medicazioni autoadesive a base polimerica con componenti idrocolloidali (per lo più carbossimetilcellulosa sodica). Interazione con l’essudato: formazione di gel al contatto con l’umidità. Indicazione: ferite superficiali o profonde con essudazione da scarsa a media, fasi di granulazione ed epitelizzazione. Cambio ogni 3-7 giorni a seconda dell’essudato. Attenzione: la formazione di odore nel gel è normale e non è segno di infezione. [11,16]

Idrogel (p. es. IntraSite Gel®, Suprasorb® G, Hydrosorb®, NU-Gel®): gel amorfi o medicazioni gelificanti ad alto contenuto d’acqua. Indicazione: ferite asciutte, necrotiche o fibrinose per una detersione autolitica (reidratazione del deposito), sollievo dal dolore in fase di granulazione. Attenzione: non in ferite fortemente essudanti (rischio di macerazione). [11,16]

Idrofibre (p. es. Aquacel® Extra, Suprasorb® Liquacel): fibre di carbossimetilcellulosa sodica, elevato potere assorbente (fino a 30 volte il proprio peso), gelificazione al contatto con la ferita, assorbimento verticale. Indicazione: ferite da mediamente a fortemente essudanti, cavità (anche profonde). Cambio molto atraumatico. [11,16]

Alginati (p. es. Kaltostat®, SeaSorb®, Suprasorb® A, Algisite®): a base di alginato di calcio (ricavato da alghe brune), formano un gel al contatto con l’essudato; azione emostatica aggiuntiva per rilascio di Ca²⁺. Indicazione: cavità fortemente essudanti, sanguinanti o superficiali, sanguinamento postoperatorio, ferite tumorali ulcerate. Adatti a zaffare le cavità. Attenzione: non su ferite asciutte (aderiscono). [11,16]

Schiume (p. es. Mepilex®, Allevyn®, Cutimed® Siltec, Biatain®, DracoFoam®, Suprasorb® P): schiume di poliuretano idrofile, spesso con strato di contatto in silicone (cambio atraumatico). Capacità di assorbimento molto elevata, buona imbottitura. Indicazione: ferite da mediamente a fortemente essudanti nelle fasi di granulazione ed epitelizzazione – probabilmente il prodotto più versatile della moderna cura delle ferite. Disponibili in diverse forme (sacro, tallone, anatomiche) e con o senza bordo adesivo. [11,16]

Superassorbenti (p. es. Zetuvit® Plus, Vliwasorb® Pro, Cutimed® Sorbion): medicazioni multistrato con polimeri superassorbenti, come quelli impiegati anche nei pannolini. Capacità di assorbimento molto elevata e duratura, adatti a un cambio ogni 3-7 giorni. Indicazione: ferite molto fortemente essudanti (p. es. ulcera venosa in fase di detersione, ferite linforroiche). [11,16]

Medicazioni antimicrobiche (argento, PHMB, miele, DACC – vedi la sezione sugli antisettici): prodotti speciali per ferite colonizzate in modo critico o infette, al massimo 14 giorni consecutivi, poi rivalutazione. [2,7]

Consiglio pratico per la farmacia: nella consulenza sul materiale al banco è utile chiarire alcune domande – (1) localizzazione e tipo di ferita (superficiale, profonda, sede), (2) essudazione (asciutta, scarsa, media, intensa, molto intensa), (3) fase della ferita (detersione, granulazione, epitelizzazione) e (4) chi tratta (la paziente o il paziente, i familiari, i servizi di cure a domicilio). Da qui deriva la scelta della medicazione. [7,11]

Ferite croniche: ulcere della gamba, piede diabetico, decubito

Tre quadri clinici dominano la realtà svizzera delle ferite croniche – e a seconda della genesi la terapia differisce in modo fondamentale.

L’ulcera venosa della gamba è di gran lunga la ferita cronica più frequente dell’arto inferiore: circa l'80% di tutte le ulcere della gamba è di origine venosa, un ulteriore 10-15% puramente arterioso, il resto misto o dovuto ad altre cause (vasculite, pioderma gangrenoso, ulcere tumorali). [12,17] Centrale sul piano fisiopatologico: insufficienza venosa cronica con ritorno venoso alterato per insufficienza valvolare e/o sindrome post-trombotica; pressione idrostatica aumentata → edema → alterazioni cutanee trofiche (dermatite da stasi, atrofia bianca, iperpigmentazione da emosiderina) → ulcerazione, tipicamente al malleolo mediale. Terapia causale: la compressione (gold standard) – senza compressione non c’è guarigione. Le medicazioni sono di supporto; decisive sono la pressione di compressione e l’aderenza. [12,17]

L’ulcera arteriosa della gamba nasce da un’arteriopatia obliterante periferica con perfusione ridotta. Clinicamente: ulcerazione a margini netti, spesso dolorosa (in particolare in posizione supina), alle estremità e nei punti di pressione, arto freddo e pallido, polsi del piede assenti. Prima di ogni terapia compressiva di un’ulcera della gamba: determinazione obbligatoria dell’indice caviglia-braccio. La compressione è controindicata nell’arteriopatia avanzata: indice <0,5 oppure pressione delle arterie della caviglia <60 mmHg oppure pressione all’alluce <30 mmHg (linea guida S3). Con un indice fra 0,5 e 0,9 è possibile una compressione modificata (ridotta) sotto controllo medico; un’arteriopatia lieve (indice 0,6-0,9) non costituisce una controindicazione assoluta. Con un indice ≥0,9 la compressione normale è possibile; con un indice >1,3 va sospettata una mediocalcinosi (valori falsamente elevati, necessari ulteriori accertamenti). [12,17] In caso di ulcera puramente arteriosa è prioritaria la rivascolarizzazione (interventistica o chirurgica).

La sindrome del piede diabetico è la ferita cronica più frequente nei pazienti con diabete mellito. Fisiopatologia multifattoriale: (a) la neuropatia sensitiva comporta l’assenza di percezione di pressione e dolore, quindi microlesioni inosservate; (b) la neuropatia motoria comporta deformità e picchi pressori; (c) la neuropatia autonomica riduce la sudorazione → cute secca con rischio di ragadi; (d) l’angiopatia (micro e macro) riduce perfusione e guarigione. La Società svizzera di endocrinologia e diabetologia raccomanda controlli podologici annuali, calzature adeguate e un controllo glicemico coerente. Ruolo della farmacia: cura della cute (creme all’urea, p. es. al 5-10% in caso di ipercheratosi), consulenza sull’autoesame (la «prova dello specchio» della pianta del piede), rinvio di ogni reperto, anche superficiale, al medico di famiglia o alla consulenza diabetologica. La classificazione di Wagner-Armstrong del piede diabetico è lo standard clinico per documentare il decorso – combina i gradi di Wagner 0-5 (gravità/profondità: 0 lesione pre-/post-ulcerativa o piede a rischio → 1 ferita superficiale → 2 ferita fino al tendine o alla capsula → 3 ferita fino all’osso o all’articolazione → 4 necrosi di parti del piede → 5 necrosi dell’intero piede) con gli stadi di Armstrong A-D (A: senza infezione né ischemia, B: con infezione, C: con ischemia, D: con infezione e ischemia). [12,13]

Il decubito nasce da una pressione localizzata (con o senza forze di taglio) sulla cute al di sopra di prominenze ossee, classicamente in pazienti immobili. Stadiazione secondo EPUAP/NPIAP/PPPIA (European Pressure Ulcer Advisory Panel / National Pressure Injury Advisory Panel / Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 3ª edizione, novembre 2019, a cura di Emily Haesler – condivisa da 168 esperte ed esperti internazionali di 14 organizzazioni associate): stadio 1 (eritema non sbiancabile su cute integra) → 2 (perdita cutanea a spessore parziale del derma, ferita superficiale) → 3 (perdita cutanea fino al sottocute) → 4 (perdita cutanea fino a muscolo, tendine, osso), più «unstageable pressure injury» (perdita con fondo non visibile per depositi o escara) e «deep tissue pressure injury» (area persistentemente discromica e non sbiancabile). La prevenzione è più decisiva di qualsiasi trattamento: cambio di posizione ogni 2 ore (o più spesso), ausili antidecubito (materasso antidecubito – rimborsato in presenza di indicazione), cura della cute, mobilizzazione, presa in carico della malnutrizione. [14] Ruolo della farmacia: consulenza a familiari e personale di cura sulla prevenzione, prodotti per la cura della cute (urea, dexpantenolo, spray filmogeni protettivi come Cavilon®), rinvio al medico di famiglia o ai servizi di cure a domicilio già in presenza di alterazioni cutanee prima dello stadio 2 – l’intervento precoce è molto redditizio.

Quattro tipiche situazioni di consulenza al banco

Quattro tipiche situazioni di consulenza sulla cura delle ferite nella farmacia svizzera – con decisioni di triage e raccomandazioni di materiale concrete.

1. Taglio in cucina – ferita profonda al dito

La signora A., 38 anni, arriva con l’indice destro avvolto alla meglio: «Mi sono tagliata affettando le cipolle. Sanguina ancora da mezz’ora. Che cosa posso fare?» — Domanda di triage (domanda aperta): «Posso dare un’occhiata?» Rimuovendo la medicazione provvisoria si vede un taglio beante di circa 1,5 cm che attraversa la cute e presumibilmente arriva al sottocute, ancora sanguinante. Chiara indicazione a una consultazione medica: ferita profonda e beante alla mano, sanguinamento persistente – necessaria chiusura con sutura o colla da parte del medico; inoltre la sede (la mano, rilevante sul piano funzionale ed estetico), lo stato antitetanico da verificare e, se del caso, la funzione nervosa da valutare. Prima assistenza in farmacia fino alle cure mediche: (a) sollevare la mano sopra il livello del cuore, (b) medicazione compressiva con garza sterile e benda elastica, (c) rinvio pacato al pronto soccorso (studio di medicina di famiglia senza appuntamento o pronto soccorso ospedaliero). «Signora A., questo compete allo studio medico o al pronto soccorso – la ferita è profonda e va chiusa professionalmente. Ora le faccio una fasciatura stretta, lei tenga la mano in alto e vada direttamente allo studio.» Un richiamo antitetanico secondo il piano di vaccinazione svizzero 2026 è indicato negli adulti fra i 25 e i 64 anni con ferita sporca o profonda, se l’ultima vaccinazione risale a più di 10 anni fa.

2. Escoriazione in un bambino – caduta dalla bicicletta

La signora B. con Tim, 8 anni, che dopo una caduta dalla bicicletta presenta un’escoriazione di circa 3 × 4 cm al ginocchio. È sporca di terra e schegge, sanguina poco, ma Tim piange e non vuole farsi toccare. — Domanda aperta: «Quanto fa male, me lo puoi mostrare, Tim?» Anamnesi: caduta 30 minuti fa, Tim è vaccinato secondo il piano svizzero (tetano con Boostrix due anni fa). Triage: nessuna ferita profonda o beante, nessun problema a mano, viso o articolazione, nessun sanguinamento grave, nessun sintomo insolito → automedicazione in farmacia sostenibile. Cura della ferita: (a) detersione delicata con soluzione di Ringer sterile o spray Octenisept® (adatto ai bambini, poco doloroso), (b) rimozione dei corpi estranei visibili con pinzetta sterile, se superficiali e senza dolore (altrimenti medico di famiglia), (c) medicazione atraumatica e imbottita – nei bambini si sono affermati un idrocolloide (p. es. Comfeel® Plus Transparent) o una schiuma siliconica (p. es. Mepilex® Border). Vantaggio: resta per più giorni, protegge dallo sporco, cambio poco doloroso. (d) Consulenza: «Tim, questa medicazione resta ora per 3-5 giorni, puoi anche farci la doccia. La cambiamo quando i bordi si ammorbidiscono o si stacca. Se il punto diventa caldo o rosso, o se ti fa male, tornate.» La madre riceve istruzioni scritte per il controllo della ferita.

3. Ustione ai fornelli – grasso di frittura bollente

Il signor C., 54 anni, si è ustionato con grasso di frittura bollente – avambraccio sinistro, circa 4 × 8 cm arrossati, con una vescica di circa 2 cm. Lesione 45 minuti fa; ha subito tenuto il braccio 10 minuti sotto acqua tiepida. Anamnesi: nessuna malattia preesistente, stato antitetanico aggiornato. — Inquadramento clinico: eritema con vescica = ustione di secondo grado superficiale. Sede all’avambraccio, non viso/mano/articolazione, di piccola estensione (<1% della superficie corporea) → in linea di principio trattabile in farmacia. Assistenza in farmacia: (a) non aprire la vescica (protezione naturale, previene l’infezione), (b) detersione con soluzione sterile fisiologica o di poliesanide, (c) medicazione idrogel per ustioni (p. es. Burnshield®, eventualmente Suprasorb® G) – rinfrescante, antalgica, idealmente con superficie adesiva siliconica per un’applicazione atraumatica; in alternativa schiuma siliconica (Mepitel® One + medicazione secondaria), (d) fissaggio secondario lasco, senza pressione sulla vescica, (e) terapia antalgica: paracetamolo 1 g per os o ibuprofene 400 mg per os (il FANS è anche antinfiammatorio). Chiari criteri di ritorno: «Se il dolore diventa molto forte nonostante l’antidolorifico, se il rossore si estende o compare pus, o se le viene la febbre, vada subito dal medico.» In caso di peggioramento: ustione di secondo grado profondo o di terzo grado (danno dermico più profondo, aspetto biancastro e chiazzato, meno dolorosa) o sede insolita → medico di famiglia o pronto soccorso.

4. Ulcera venosa cronica – paziente anziana con problemi di aderenza

La signora D., 76 anni, viene da mesi regolarmente a riordinare materiale per la sua ulcera venosa al malleolo mediale sinistro. Oggi chiede: «Sa, la calza compressiva che il medico ha prescritto – al mattino non riesco quasi più a infilarla da sola. E la sera mi fa male tutto. Credo che la lascerò perdere. Si può?» — Domanda aperta: «Mi racconti come vive attualmente la giornata con la calza.» Ascolto riflessivo: «Infilarla è faticoso e ha l’impressione che senza sarebbe più facile – è comprensibile.» Inquadramento professionale: la compressione è la terapia causale dell’ulcera venosa – senza compressione la guarigione è praticamente impossibile, perché l’elevata pressione venosa continua a produrre edema e disturbo del microcircolo. I problemi di aderenza alle calze compressive sono molto frequenti e una delle principali cause di ulcere recidivanti o non guarenti. Soluzioni pratiche in farmacia: (a) ausili per l’infilaggio (p. es. Easy-Slide, Magnide, Doff’n Donner – rimborsati in presenza di indicazione), che facilitano notevolmente la procedura mattutina. (b) Alternativa: un bendaggio compressivo multicomponente a corta estensibilità (p. es. UrgoK2®, Coban® 2-Layer), applicato dai servizi di cure a domicilio o dallo studio medico e mantenuto per 7 giorni – potrebbe essere un netto sollievo per la signora D. (c) Osservazione: «Signora D., prima di rinunciare alla calza – sarebbe davvero un male per la sua gamba – guardiamo insieme con il suo studio medico e i servizi di cure a domicilio che cosa possiamo adattare nel concetto di cura. Se è d’accordo, chiamo oggi stesso la sua medica di famiglia.» La farmacia organizza la consultazione e, se del caso, un appuntamento nell’ambulatorio delle ferite e una visita dei servizi di cure a domicilio con un’esperta in ferite certificata SAfW. Questo ruolo di mediazione della farmacia fra paziente, studio medico e servizi di cure a domicilio è uno dei contributi più preziosi dell’officina nella cura delle ferite croniche.

Strumento pratico: medicazioni per fase e per essudazione

La matrice seguente sostiene la scelta della medicazione al banco. Non sostituisce la valutazione strutturata da parte di una persona esperta in ferite, ma aiuta nel primo orientamento. Nelle ferite croniche che non guariscono, l’adattamento della terapia compete a mani competenti (medico di famiglia, esperta o esperto in ferite SAfW, ambulatorio delle ferite).

Tariffa svizzera: EMAp 1.1.2026 e consulenza in farmacia

L’inquadramento economico e tariffale della cura delle ferite nella farmacia svizzera è regolato da più meccanismi.

L’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp): base centrale di rimborso del materiale per la cura delle ferite in Svizzera. L’edizione attuale è l’EMAp del 1° gennaio 2026 (Ufficio federale della sanità pubblica); comprende una ventina di gruppi di dispositivi medici, con riferimento a oltre 55 000 articoli. La cura delle ferite figura soprattutto al capitolo 35 «Materiale di medicazione», con le sottoposizioni 35.01 «Preparati per ferite convenzionali senza principi attivi o antibatterici» (p. es. 35.01.01 compresse piegate/in tessuto non tessuto, 35.01.02 compresse impregnate/rivestite) nonché ulteriori posizioni per medicazioni moderne con componenti attivi. [9,10]

Struttura dell’EMAp dal febbraio 2022 (tre categorie secondo la logica di rimborso – non secondo la classe di prodotto):

• Categoria A: prodotti rimborsati nell’ambito dell’autoapplicazione (da parte della persona assicurata o di una persona non professionista) all’importo massimo di rimborso per l’autoapplicazione; in caso di applicazione da parte di personale infermieristico il rimborso segue le regole del finanziamento delle cure secondo gli articoli 25 e 25a LAMal.
• Categoria B: prodotti fatturati alle casse malati (materiale di medicazione tipico, ausili per l’incontinenza, mezzi per la terapia compressiva, articoli per stomia ecc.).
• Categoria C: prodotti altamente specializzati come i sistemi di terapia a pressione negativa, la ventilazione domiciliare, gli aghi per port; dal 1° ottobre 2022 anch’essi fatturati tramite le casse malati.

L’importo massimo di rimborso: corrisponde all’importo massimo assunto dall’assicurazione obbligatoria (art. 24 cpv. 3 OPre). La paziente o il paziente può scegliere qualsiasi prodotto adeguato nei limiti di tale importo; se il prezzo del prodotto lo supera, la differenza è a suo carico. Obbligo d’informazione della farmacia: i pazienti vanno informati sulla quota a proprio carico prima della consegna. [9,10]

Differenziazione fra importo per l’autoapplicazione e importo «cure»: per i prodotti applicabili sia dalla persona stessa sia nell’ambito di una prestazione di cura secondo l’art. 25a LAMal, si applica l’importo ridotto «cure» quando il prodotto è fatturato da personale infermieristico o da un’organizzazione di cure a domicilio, rispettivamente in casa di cura – costellazione rilevante per la farmacia, perché vanno escluse doppie fatturazioni. [9]

Cura delle ferite nell’ambito di un trattamento medico: i mezzi e gli apparecchi impiegati dai fornitori di prestazioni secondo l’art. 35 cpv. 2 LAMal (medico, ospedale, fisioterapia ecc.) nell’ambito della loro attività – e non per prestazioni di cura secondo l’art. 25a – non figurano nell’EMAp; la loro rimunerazione è regolata nelle rispettive convenzioni tariffali (p. es. TARMED, dall'1.1.2026 in gran parte sostituito da TARDOC). [9]

Tariffa delle farmacie RBP V (dall'1.1.2026): la nuova tariffa svizzera rimunera la prestazione di consulenza farmaceutica – inclusa la consulenza sulla cura delle ferite – come posizione separata. Le farmaciste e i farmacisti che offrono regolarmente consulenza sulle ferite possono fatturarla come prestazione di consulenza, purché siano soddisfatti i presupposti (durata della consulenza, documentazione). [9]

Automedicazione al di fuori dell’EMAp: cerotti, piccole medicazioni sterili, antisettici OTC e materiale di primo soccorso sono venduti in farmacia senza ricetta; questi prodotti non sono rimborsati dall’assicurazione obbligatoria (pagamento a proprio carico). Un’assicurazione privata o complementare può rimborsare tali costi in misura limitata.

Sicurezza, igiene, allergie, dolore

Regole generali di sicurezza nella cura delle ferite:

Igiene e asepsi: disinfezione delle mani prima e dopo ogni cambio di medicazione, materiali sterili (garze, medicazioni, soluzioni di irrigazione), guanti monouso; in caso di contatto con secrezioni o materiale potenzialmente infettivo valutare anche mascherina FFP e occhiali protettivi. Gli strumenti riutilizzati (forbici, pinzette) devono essere sterilizzati – nel contesto della farmacia, nell’aiuto in caso di lesioni acute, si usa per lo più materiale monouso. [11]

Soluzioni di irrigazione: soluzione fisiologica sterile allo 0,9%, soluzione di Ringer sterile o antisettici a temperatura corporea (PHMB, octenidina, NaOCl/HOCl). L’acqua di rubinetto è largamente accettata negli studi sulla detersione delle ferite acute nei Paesi industrializzati, ma non è raccomandata per le ferite croniche nella pratica svizzera dei servizi di cure a domicilio e degli ambulatori delle ferite (rischio di contaminazione da Pseudomonas proveniente dalle reti idriche, in particolare in caso di filtrazione difettosa). [7]

Tampone della ferita: solo in caso di sospetto clinico di infezione e con un quesito mirato; i tamponi di routine su ogni ferita non sono indicati (ogni ferita cronica è colonizzata dalla flora cutanea senza che ciò sia clinicamente rilevante). Quando il tampone è indicato: dal fondo della ferita dopo la detersione; idealmente una biopsia profonda o un curettage anziché un tampone di superficie. [7]

Profilassi antitetanica (piano di vaccinazione svizzero 2026): verificare lo stato vaccinale a ogni lesione acuta. La raccomandazione svizzera differisce fra adulti di mezza età e gruppi a rischio: adulti fra i 25 e i 64 anni: per ferite pulite e superficiali richiamo indicato se l’ultima vaccinazione antitetanica risale a più di 20 anni fa; per ferite sporche, profonde, infette o da impalamento/morso, richiamo se più di 10 anni. Bambini e persone di ≥65 anni: ferite pulite e superficiali, richiamo se più di 10 anni; ferite sporche o profonde, se più di 5 anni. In persone non vaccinate o di stato incerto valutare inoltre un’immunizzazione passiva con immunoglobulina antitetanica (p. es. Tetagam®). I richiami avvengono in Svizzera tipicamente con vaccini combinati dT/dTpa (p. es. Boostrix®, Boostrix Polio). [15]

Allergie e sensibilizzazioni: sensibilizzanti frequenti nella cura delle ferite sono: il lattice (oggi per lo più sostituito dal nitrile), gli alcoli della lanolina (in molte basi per unguenti), i conservanti (parabeni, metilisotiazolinone), le fragranze, gli antibiotici (neomicina), i composti iodati, l’argento, gli adesivi idrocolloidali. In caso di eruzione ripetuta attorno alle medicazioni: sospettare un’allergia da contatto, eventualmente passare a prodotti a base di silicone o contenenti collagene, e disporre un accertamento allergologico dermatologico con test epicutanei. [7,11]

Gravidanza e allattamento: PHMB e DACC sono impiegabili in sicurezza; l’octenidina può essere usata (dati limitati in gravidanza, ma senza segnali preoccupanti); i composti iodati vanno impiegati con riserbo in gravidanza, allattamento e nel neonato (rischio tiroideo); l’argento è innocuo con impiego breve. Per il miele medicale: nessuna controindicazione specifica in gravidanza.

Gestione del dolore: il dolore delle ferite è frequente e trattato in modo insufficiente. Trattare il dolore acuto con paracetamolo o un FANS (ibuprofene 400 mg per os); nel dolore cronico seguire lo schema a gradini dell’OMS (FANS → oppioidi deboli → oppioidi forti). Il dolore specifico del cambio di medicazione può essere ridotto con medicazioni atraumatiche (contatto siliconico), un cambio umido (inumidire prima la medicazione), anestetici locali (gel di lidocaina; con cautela nelle ferite croniche – rischio di metaemoglobinemia, assorbimento) e una premedicazione (analgesico 30 minuti prima del cambio). [7,12]

Prospettive: plasma freddo, terapia a pressione negativa, cura digitale, nuovo ruolo della farmacia

La cura delle ferite continua a cambiare – sia sul piano tecnologico sia nel concetto assistenziale. Cinque sviluppi caratterizzeranno i prossimi anni:

Primo: la tecnologia del plasma freddo. La linea guida AWMF S2K sull’impiego terapeutico razionale del plasma fisico freddo (pubblicata nel 2022) ha stabilito il trattamento delle ferite croniche con apparecchi a plasma freddo come opzione basata sull’evidenza. Il plasma freddo genera specie reattive dell’ossigeno e dell’azoto che agiscono in modo antimicrobico, aumentano la perfusione cutanea e mostrano effetti proliferativi. Diversi apparecchi certificati sono consolidati in centri specializzati dell’area germanofona. In Svizzera l’impiego avviene prevalentemente negli ambulatori delle ferite e negli studi dermatologici specialistici; un’ampia disponibilità in farmacia non è attesa, ma la farmacia può informare i pazienti su questa opzione terapeutica. [18,19]

Secondo: la terapia a pressione negativa. Il sistema a vuoto è impiegato sempre più in ambito ambulatoriale; in Svizzera la fornitura è regolata tramite fornitori specializzati della categoria C dell’EMAp (noleggio di apparecchi e materiale di consumo). La terapia a pressione negativa migliora la guarigione di ferite profonde, fortemente essudanti, croniche o complesse – possibile anche a domicilio se i servizi di cure a domicilio ne assumono l’esecuzione. Ruolo della farmacia: consulenza sulle domande dei pazienti ed eventualmente rinvio ai fornitori competenti.

Terzo: cura digitale delle ferite e telemedicina. Teleconsulti sulle ferite con fotografia e monitoraggio del decorso sono stati sperimentati in diversi Cantoni svizzeri. Con la cartella informatizzata del paziente e nuovi strumenti digitali di documentazione (p. es. SwissDOC, lo strumento per le ferite MyAvatar®) la documentazione strutturata diventa più semplice e lo scambio interprofessionale fra farmacia, studio medico, servizi di cure a domicilio e ambulatorio delle ferite più agevole. Gli strumenti di analisi delle immagini basati sull’IA (dimensione della ferita, classificazione dei tessuti, prognosi di guarigione) sono in crescente impiego clinico dal 2026 – il loro ruolo nella pratica di farmacia si svilupperà.

Quarto: medicazioni bioattive e nuovi materiali. Medicazioni a base di collagene, medicazioni impregnate di fattori di crescita, prodotti contenenti acido ialuronico e «smart bandages» con sensori per pH, temperatura e grado di essudazione raggiungono sempre più la maturità di mercato nel 2026/2027. L’omologazione svizzera e l’inserimento nell’EMAp avvengono per gradi.

Quinto: competenze ampliate della farmacia. Con la riforma della LAMal le prestazioni di farmacia a carico dell’assicurazione obbligatoria vengono progressivamente ampliate in Svizzera (vaccinazioni, analisi della medicazione, programmi di screening, in futuro eventualmente anche consultazioni dedicate alle ferite nelle farmacie con la qualifica corrispondente). Progetti pilota di consultazioni sulle ferite in farmacia sono in corso in diversi Cantoni; una diffusione capillare migliorerebbe nettamente la prima consulenza a bassa soglia. Presupposto: una formazione continua farmaceutica in gestione delle ferite (p. es. corso SAfW, modulo FPH) e la messa in rete con le strutture assistenziali locali.