Menopause: Die Lebensphase, für die niemand beraten wurde

Am 17. Juli 2002 wurde die Hormonarmee entlassen. Die Women’s Health Initiative, die grösste randomisierte Studie zur postmenopausalen Hormontherapie, war vorzeitig abgebrochen worden, die Ergebnisse erschienen im JAMA, und die Botschaft lautete: Die Risiken überwiegen den Nutzen. Der Gebrauch von Sexualhormonen nach der Menopause ging in Europa in der Folge um bis zu achtzig Prozent zurück.

Die Konsequenz war nicht nur eine Verschreibungsstatistik. Es entstand eine Lücke von zwei Jahrzehnten. Eine Generation von Ärztinnen und Ärzten wurde in der Überzeugung ausgebildet, Hormone seien gefährlich. Eine Generation von Frauen bekam auf die Frage, was mit ihrem Schlaf, ihrem Zyklus, ihrer Konzentration und ihrer Stimmung los sei, keine Antwort, sondern ein Antidepressivum, ein Schlafmittel oder den Hinweis, das gehe vorbei.

Diese Frauen sind heute zwischen fünfundvierzig und sechzig, und sie stehen mehrfach im Jahr in der Apotheke. Meist nicht wegen der Menopause.

Was die Studie wirklich zeigte

Die WHI war keine Studie über Wechseljahresbeschwerden. Sie war als Präventionsstudie angelegt, sie sollte klären, ob Hormone chronische Krankheiten verhindern. Entsprechend rekrutierte sie Frauen zwischen fünfzig und neunundsiebzig Jahren, im Mittel dreiundsechzig Jahre alt, ein grosser Teil also mehr als ein Jahrzehnt nach der Menopause und ohne relevante Symptome. Verwendet wurden orale konjugierte equine Estrogene, im kombinierten Arm zusammen mit Medroxyprogesteronacetat.

Übertragen wurde das Ergebnis anschliessend auf eine völlig andere Gruppe: auf symptomatische Frauen um die fünfzig, die eine transdermale Estradioltherapie erwogen. Das war der Fehler, und er hat länger gehalten als jede Hormontherapie.

Im Mai 2024 legten Manson und Kollegen im JAMA eine Gesamtschau über zwanzig Jahre WHI vor. Die Kernaussage ist zweiteilig und beide Teile gehören zusammen. Zur Prävention chronischer Erkrankungen eignet sich die menopausale Hormontherapie nicht, daran hat sich nichts geändert. Für symptomatische Frauen unter sechzig Jahren oder innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause ist die Nutzen-Risiko-Bilanz jedoch günstig. Die in der Studie beobachteten Risiken traten überwiegend bei den älteren Teilnehmerinnen auf. Diese sogenannte Timing-Hypothese ist heute der zentrale Ordnungsbegriff des Fachgebiets.

Für die Schweiz hat die Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2025 den Expertenbrief Nr. 90 zur systemischen menopausalen Hormontherapie publiziert, federführend erarbeitet von der Berner gynäkologischen Endokrinologie. Er bestätigt die Hormontherapie als Therapie der ersten Wahl beim klimakterischen Syndrom, sofern keine Kontraindikationen bestehen, und hält zugleich fest, dass jede Anwendung eine Indikation braucht. Beides ist wichtig: keine pauschale Ablehnung, aber auch keine Verschreibung als Lifestyle-Massnahme.

Die Zahl, die am Tresen gebraucht wird

Die Frage, die tatsächlich gestellt wird, lautet nicht nach relativen Risiken. Sie lautet: Bekomme ich davon Brustkrebs.

Die belastbarste Antwort liefert die Individualdaten-Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, publiziert 2019 im Lancet auf Basis von 58 prospektiven Studien. Sie rechnet das Risiko in absoluten Zahlen um. Von hundert Frauen, die nie eine Hormontherapie anwenden, erkranken zwischen fünfzig und neunundsechzig Jahren etwa 6.3 an Brustkrebs. Nach fünf Jahren Estrogen plus täglichem Gestagen ab dem fünfzigsten Lebensjahr sind es rund 8.3, also etwa ein zusätzlicher Fall auf fünfzig Anwenderinnen. Bei Estrogen mit intermittierendem Gestagen liegt der Wert bei 7.7, also ein zusätzlicher Fall auf siebzig Anwenderinnen, bei alleiniger Estrogentherapie bei 6.8, also einer auf zweihundert. Bei zehn Jahren Anwendung verdoppeln sich diese Zusatzrisiken ungefähr. Ein Teil des Überschusses hält länger als zehn Jahre nach dem Absetzen an.

Und dann steht dort der Satz, der in der Beratung mehr wert ist als alle anderen zusammen: Vaginal angewendete Estrogene waren mit keiner Risikoerhöhung verbunden.

Das ist wichtig, weil das Missverständnis massenhaft auftritt. Frauen mit genitourethralem Menopausensyndrom lehnen eine lokale Estrogentherapie ab, weil sie glauben, es handle sich um dasselbe wie eine systemische Hormonbehandlung. Sie behandeln stattdessen jahrelang mit Gleitmitteln und Befeuchtern und wundern sich, dass die Beschwerden zunehmen. Denn anders als Hitzewallungen, die sich im Verlauf von Jahren meist von selbst zurückbilden, ist das genitourethrale Syndrom chronisch und progredient. Ohne Behandlung wird es nicht besser, sondern schlechter, mit Auswirkungen auf Sexualität, Kontinenz und die Häufigkeit von Harnwegsinfekten.

Weg und Molekül entscheiden mit

Der zweite Bereich, in dem sich die Fachwelt seit 2002 bewegt hat, betrifft nicht das Ob, sondern das Wie.

Orales Estradiol unterliegt dem First-Pass-Effekt in der Leber und beeinflusst dort die Gerinnungsfaktoren. Transdermal appliziertes Estradiol umgeht diesen Weg. Unter transdermaler Anwendung in niedriger bis mittlerer Dosierung ist das Risiko für venöse Thromboembolien nach dem Schweizer Expertenbrief geringer oder nicht erhöht. Das höchste Risiko besteht ohnehin in den ersten Monaten nach Therapiebeginn und sinkt danach. Für Frauen jenseits der sechzig empfehlen Schweizer Klinikstandards möglichst eine Umstellung auf die transdermale Form.

Auch die Wahl des Gestagens ist keine Nebensache. Unter mikronisiertem Progesteron und Dydrogesteron scheint das thromboembolische Risiko geringer zu sein als unter synthetischen Gestagenen. Unverhandelbar bleibt: Wer eine Gebärmutter hat, braucht bei systemischer Estrogentherapie einen Endometriumschutz. Eine Estrogenmonotherapie bei erhaltenem Uterus ist ein Fehler, kein Sparpotenzial.

Die neue Wirkstoffklasse

Seit wenigen Jahren gibt es erstmals eine gezielt entwickelte nicht hormonelle Option. Die Physiologie dahinter ist elegant: Im Hypothalamus werden die sogenannten KNDy-Neurone durch Neurokinin B stimuliert und durch Estrogen gehemmt. Fällt das Estrogen weg, überwiegt die Stimulation, die Neurone hypertrophieren, und das Thermoregulationszentrum gerät durcheinander. Blockiert man den Neurokinin-3-Rezeptor, normalisiert sich die Regulation.

Fezolinetant war der erste Vertreter und ist in der Schweiz zugelassen. In den Zulassungsstudien mit gut tausend postmenopausalen Frauen sank die Zahl der Hitzewallungen im Mittel um sechs bis sieben pro Tag, verglichen mit etwa vier unter Placebo, bei anhaltender Wirkung über zweiundfünfzig Wochen.

Der Wirkstoff hat allerdings eine Sicherheitsgeschichte, die in der Offizin bekannt sein muss. Im Januar 2025 erging ein Rote-Hand-Brief zu arzneimittelbedingten Leberschädigungen. Nach der Zulassung waren schwerwiegende Fälle mit Transaminasenanstiegen über das Zehnfache der oberen Normgrenze, teils mit Bilirubin- und Phosphatasenerhöhung, gemeldet worden. Seither gilt: Leberfunktionstests vor Therapiebeginn, kein Start bei ALT oder AST beziehungsweise Gesamtbilirubin ab dem Zweifachen der Normgrenze, monatliche Kontrollen in den ersten drei Monaten und danach nach klinischem Ermessen. Abgesetzt wird bei einer Transaminase über dem Fünffachen der Normgrenze oder ab dem Dreifachen in Kombination mit Bilirubin über dem Zweifachen oder Symptomen. Die Begründung der Behörden ist bemerkenswert offen formuliert: Weil hier ansonsten gesunde Frauen wegen Symptomen behandelt werden, verschiebt ein seltenes, aber schweres Risiko die Nutzen-Risiko-Bilanz erheblich.

Für die Abgabe heisst das dreierlei. Erstens gehören die Warnsymptome einer Leberschädigung ausgesprochen und nicht nur in den Beipackzettel verwiesen: Müdigkeit, Juckreiz, Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl, Übelkeit, Appetitverlust, Oberbauchschmerz. Zweitens sind starke CYP1A2-Hemmer zu prüfen, weil sie die Plasmaspiegel erhöhen. Drittens lohnt der pharmakologische Seitenblick: Rauchen induziert CYP1A2, ein Rauchstopp während laufender Therapie verändert also potenziell die Exposition. Das ist kein Etikettenhinweis, aber ein Gedanke, den eine Apotheke haben sollte und eine Versandplattform nicht hat.

Der zweite Vertreter, Elinzanetant, blockiert zusätzlich den NK1-Rezeptor und wurde von Swissmedic im Rahmen des Access-Consortium-Verfahrens zugelassen, in der Schweiz früher als in der EU. Die Tagesdosis beträgt 120 Milligramm, verabreicht als zwei Weichkapseln zu 60 Milligramm einmal täglich vor dem Schlafengehen. In den OASIS-Studien besserten sich neben Häufigkeit und Schwere der vasomotorischen Symptome auch Schlaf und Lebensqualität. In der EU umfasst die Zulassung zusätzlich vasomotorische Symptome unter adjuvanter endokriner Brustkrebstherapie, eine Gruppe, für die es bislang praktisch nichts gab und in der solche Beschwerden regelmässig zum Therapieabbruch führen. Die Schweizer Zulassung nennt die postmenopausale Indikation; der Blick auf allfällige Erweiterungen lohnt.

Wichtig für die Einordnung: Diese Substanzen ersetzen die Hormontherapie nicht. Sie sind die Option für Frauen, bei denen Hormone kontraindiziert sind oder die sie ablehnen, und sie wirken ausschliesslich auf die vasomotorischen Symptome, nicht auf Knochen, nicht auf das genitourethrale Syndrom.

Woran man es erkennen kann

Die Menopause ist rückblickend definiert: als Zeitpunkt der letzten Regelblutung, festgestellt nach zwölf Monaten Amenorrhoe. Im Mittel liegt sie um das einundfünfzigste Lebensjahr. Alles Relevante passiert davor und danach. Die international gebräuchliche Stadieneinteilung STRAW+10 unterscheidet dabei die frühe von der späten Übergangsphase und die frühe von der späten Postmenopause.

Zur Dauer lohnt eine Zahl aus der amerikanischen SWAN-Kohorte, weil sie die häufigste Fehlinformation korrigiert: Bei Frauen mit häufigen vasomotorischen Symptomen betrug die mediane Gesamtdauer 7.4 Jahre, davon 4.5 Jahre nach der letzten Regelblutung. Wer früh beginnt, hat länger damit zu tun. «Das geht in ein, zwei Jahren vorbei» ist also nicht tröstlich, sondern falsch.

Frühe Übergangsphase, oft ab Mitte vierzig. Der Zyklus wird unregelmässig, typischerweise zunächst kürzer, mit Schwankungen der Zykluslänge von einer Woche und mehr. Blutungen werden stärker oder länger. Prämenstruelle Beschwerden verschlimmern sich, Brustspannen nimmt zu. Dazu kommen Ein- und vor allem Durchschlafstörungen, häufig mit nächtlichem Erwachen zwischen zwei und vier Uhr, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, eine verringerte Belastbarkeit gegenüber Stress und bei vorbestehender Migräne eine Veränderung von Häufigkeit oder Muster. Hitzewallungen treten in dieser Phase bereits bei jeder dritten Frau auf.

Späte Übergangsphase, mit Amenorrhoephasen von zwei Monaten und mehr. Hier erreichen die vasomotorischen Symptome ihren Höhepunkt: Hitzewallungen, Nachtschweiss, Herzklopfen und Herzrasen ohne kardiale Ursache. Dazu Schlafstörungen mit Tagesmüdigkeit, Angstgefühle und Panikepisoden bei Frauen ohne psychiatrische Vorgeschichte, Konzentrations- und Wortfindungsstörungen, Vergesslichkeit, neu auftretende oder verstärkte Gelenk- und Muskelschmerzen, Schwindel, Kopfschmerzen und eine trockene, empfindliche Haut. Der Libidoverlust beginnt in dieser Phase häufig.

Frühe Postmenopause, etwa die ersten fünf Jahre. Die vasomotorischen Symptome halten an oder klingen langsam ab. Gleichzeitig beginnt das genitourethrale Menopausensyndrom: vaginale Trockenheit, Brennen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Juckreiz, gehäufte Harnwegsinfekte, imperativer Harndrang und Belastungsinkontinenz. Dazu Veränderungen der Körperzusammensetzung mit Zunahme des viszeralen Fetts bei gleichbleibendem Gewicht, Haarausfall am Kopf bei gleichzeitiger vermehrter Gesichtsbehaarung, brüchige Nägel, trockene Augen und ein verändertes Mundgefühl bis hin zum Zungenbrennen. In dieser Phase ist der Knochenabbau am schnellsten.

Späte Postmenopause. Die vasomotorischen Symptome nehmen ab, bleiben aber bei einem Teil der Frauen bestehen. Das genitourethrale Syndrom schreitet ohne Behandlung fort. Hinzu kommen die stillen Folgen: Osteoporose und Frakturen, Verschiebungen im Lipidprofil und Blutdruck, abnehmende Muskelmasse und Kraft.

Diese Aufzählung ist bewusst lang, weil die typische Kundin nicht mit «ich habe Hitzewallungen» kommt, sondern mit einem einzelnen Symptom aus dieser Liste, das sie nirgends einordnet. Der Beratungsbeitrag der Apotheke besteht nicht in einer Diagnose, sondern in einem Satz: In Ihrem Alter kann das mit den Wechseljahren zusammenhängen, und dafür gibt es Abklärung und Behandlung.

Was es auch sein kann

Genau deshalb gehört die Differenzialdiagnose mitgedacht. Schilddrüsenfunktionsstörungen erzeugen ein fast deckungsgleiches Bild. Eine Eisenmangelanämie, oft Folge der verstärkten perimenopausalen Blutungen, erklärt Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Herzklopfen ebenso gut. Depression, Angststörung, obstruktive Schlafapnoe, Diabetes und unerwünschte Arzneimittelwirkungen kommen infrage. Nachtschweiss allein, ohne Hitzewallungen und mit Gewichtsverlust oder Fieber, ist kein Menopausensymptom, sondern ein Abklärungsauftrag.

Sofort ärztlich abzuklären sind: jede Blutung nach bereits eingetretener Amenorrhoe, sehr starke oder verlängerte Blutungen, Zwischenblutungen, Beschwerden vor dem vierzigsten Lebensjahr, die an eine prämature Ovarialinsuffizienz denken lassen, sowie neu aufgetretene Brustveränderungen.

Bei der Phytotherapie ist der Rahmen schmaler, als das Regal suggeriert. Zubereitungen aus Cimicifuga racemosa sind die am besten untersuchte Option bei leichten bis mittelschweren vasomotorischen Beschwerden; zu beachten sind der seit Jahren bestehende behördliche Warnhinweis auf seltene Leberschädigungen und die Zurückhaltung bei hormonabhängigen Tumoren in der Vorgeschichte. Für Extrakte aus Rhapontikrhabarber und für Salbei bei Schweissneigung existieren Daten, die einen Versuch rechtfertigen. Isoflavonhaltige Präparate gehören nicht in die Hand von Frauen unter endokriner Brustkrebstherapie. Und Johanniskraut, das in dieser Altersgruppe gern zur Stimmungsaufhellung gegriffen wird, ist ein potenter Enzyminduktor mit entsprechend langer Interaktionsliste. Für das genitourethrale Syndrom leistet Phytotherapie nichts; hier hilft nur eine lokale Behandlung.

Wo die Apotheke die Lücke tatsächlich schliesst

Die Perimenopause beginnt Jahre vor der letzten Regelblutung und zeigt sich selten als Hitzewallung. Sie zeigt sich als Durchschlafstörung um drei Uhr morgens, als Herzklopfen, als neu aufgetretene Gelenkschmerzen, als Reizbarkeit, als Wortfindungsstörung, als Zyklus, der kürzer und stärker wird.

Diese Frauen kaufen Schlafmittel, Johanniskraut, Magnesium und Eisenpräparate. Sie kaufen sie in der Apotheke, oft Jahre bevor jemand das Wort Perimenopause ausspricht. Damit ist die Offizin faktisch die erste Anlaufstelle einer Lebensphase, für die es keine strukturierte Vorsorgeuntersuchung gibt.

Zwei Jahrzehnte lang nicht gestellt wurde.

Vier Punkte sind dabei konkret handlungsrelevant. Starke und verlängerte Blutungen in der Perimenopause sind eine häufige Ursache für Eisenmangel; wer wiederholt Eisen abgibt, sollte nach dem Zyklus fragen und bei Bedarf zurückverweisen. Johanniskraut, das genau in dieser Gruppe gern zur Stimmungsstabilisierung gekauft wird, ist ein potenter Enzyminduktor und senkt unter anderem die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva. Denn drittens: Perimenopausale Frauen sind nicht automatisch unfruchtbar und brauchen weiterhin Verhütung, was regelmässig übersehen wird. Und viertens gehört zur Abgabe transdermaler Präparate eine Anwendungsberatung, die diesen Namen verdient, also Applikationsstellen und deren Wechsel, Trocknungszeit bei Gelen, Vermeidung von Hautkontakt mit anderen Personen sowie der Hinweis, dass mikronisiertes Progesteron wegen seiner sedierenden Wirkung abends eingenommen wird.

Ebenso wichtig ist zu wissen, wann zurückverwiesen wird. Neu auftretende Blutungen nach einer Phase der Amenorrhoe oder anhaltende Blutungen unter kontinuierlich kombinierter Therapie gehören abgeklärt, nicht beruhigt.

Was bleibt

Die wissenschaftliche Korrektur ist erfolgt. Die Timing-Hypothese ist etabliert, der Applikationsweg differenziert, die absoluten Risiken sind quantifiziert, und mit den Neurokinin-Antagonisten gibt es erstmals eine gezielte nicht hormonelle Alternative.

Was fehlt, ist die Übersetzung. Zwischen dem, was in einem Expertenbrief steht, und dem, was eine Frau im Verkaufsgespräch zu hören bekommt, liegen immer noch zwanzig Jahre Vorsicht. Der Satz «davon kriegt man Brustkrebs» wird häufiger gesagt als die Zahl 6.3 gegenüber 8.3 auf hundert Frauen über zwanzig Jahre. Und die Frau, die seit vier Jahren Gleitmittel kauft, hat mit hoher Wahrscheinlichkeit nie erfahren, dass es für ihr Problem eine wirksame Behandlung gibt, deren Risikoprofil in der grössten verfügbaren Analyse schlicht unauffällig war.

Beratung heisst hier nicht, eine Therapie zu empfehlen. Es heisst, eine Frage zu ermöglichen, die zwei Jahrzehnte lang nicht gestellt wurde.