Metamizol
Metamizol ist ein in der Schweiz häufig eingesetztes, stark wirksames Nicht-Opioid-Analgetikum mit spasmolytischen Eigenschaften. Trotz seiner Effektivität erfordert die Abgabe eine sorgfältige Aufklärung über die seltenen, aber schweren Risiken der Agranulozytose und arzneimittelbedingter Leberschäden (DILI).
Eckpunkte
- Metamizol ist ein potentes Analgetikum, Antipyretikum und Spasmolytikum, das als Reservemittel bei Versagen anderer Therapien indiziert ist.
- Die zwei wichtigsten Risiken sind die Agranulozytose und arzneimittelbedingte Leberschäden (DILI), über deren Warnsymptome bei jeder Abgabe aufgeklärt werden muss.
- Wichtige Interaktionen bestehen mit Methotrexat (erhöhte Hämatotoxizität) und niedrigdosierter ASS (abgeschwächte Wirkung).
- Als Liste-B+-Wirkstoff dürfen Apotheker Metamizol bei akuten Schmerzen nach dokumentierter Konsultation rezeptfrei abgeben.
Steckbrief
| Eigenschaft | Beschreibung |
|---|---|
| Wirkstoffklasse | Pyrazolon-Derivat · Nicht-Opioid-Analgetikum · Kein NSAR |
| Schweizer Präparate | Novalgin® (sanofi-aventis (schweiz) ag) · Minalgin® (Streuli Pharma AG, Uznach) · Metamizol Spirig HC® (Spirig HealthCare AG, Egerkingen) · Metamizol-Mepha® (Mepha Pharma AG) · Novaminsulfon Sintetica® (Sintetica AG, Mendrisio) |
| Galenische Formen | Tabletten 500 mg · Tropfen 500 mg/ml (1 ml = 20 Tropfen) · Suppositorien · Injektion/Infusion (Spital) |
| Abgabekategorie | Liste B – mit Erweiterung Liste B+ seit 1.7.2021: Apotheker dürfen Metamizol bei der Indikation «Akute Schmerzen» nach Konsultation und Dokumentation auch ohne ärztliches Rezept abgeben (Anhang 2 VAM). |
| Schweizer Compendium-Preise | NOVALGIN Filmtabl 500 mg, 10 Stk: Liste B, SL, erhöhter Selbstbehalt 40 %, CHF 10.55 (Generika-Alternative verfügbar) · NOVALGIN Tropfen 0.5 g/ml, 20 ml: Liste B, SL, normaler Selbstbehalt 10 %, CHF 11.40 |
| Wirkungseintritt | 30–60 Min p.o. · Halbwertszeit aktiver Metaboliten 2–4 h |
| Schweizer Position | Anders als in DK/FIN/F/S/N (verboten): in CH häufig verschrieben und apothekenseitig nach Konsultation abgegeben – als Reservemittel bei NSAR-/Paracetamol-Versagen oder -Kontraindikation |
Wirkmechanismus
Komplex und nicht abschliessend geklärt (Stand 2025): Metamizol ist ein Prodrug, das im Magen-Darm-Trakt rasch zu den aktiven Metaboliten 4-Methylaminoantipyrin (MAA) und 4-Aminoantipyrin (AA) hydrolysiert wird.
Diskutierte Mechanismen (synergistisch wirkend):
- Zentrale COX-Hemmung (nicht klassische COX-1/COX-2-Inhibition wie NSAR; zentrale Wirkung auf Prostaglandinsynthese im Hinterhorn und Hypothalamus → Analgesie und Antipyrese)
- Cannabinoid-Rezeptor-Aktivierung (CB1/CB2 durch Arachidonsäure-Amid-Metaboliten – erklärt vermutlich die spasmolytische Wirkung)
- TRPA1-Blockade und Modulation endogener Opioid- und glutamaterger Systeme
Klinische Konsequenz: Metamizol ist analgetisch potent (vergleichbar mit Tramadol), antipyretisch sehr stark, spasmolytisch (einziges Nicht-Opioid-Analgetikum mit dieser Eigenschaft) – aber kaum antiphlogistisch. Daher gastrotoxisch deutlich harmloser als NSAR (keine relevante periphere COX-1-Hemmung).
Indikation Schweiz
Schweizer Compendium-Zulassung (Reserve-Indikation – «wenn andere Massnahmen nicht ausreichen oder nicht vertragen werden»):
- Starke akute oder chronische Schmerzen (postoperativ, posttraumatisch, Tumorschmerz)
- Koliken (Nieren-, Gallensteine) – Spasmolyse ist hier therapeutischer Vorteil gegenüber NSAR
- Hohes Fieber, das auf andere Massnahmen (Paracetamol, Ibuprofen, physikalische Kühlung) nicht anspricht
Liste-B+-Indikation «Akute Schmerzen» (Anhang 2 VAM, seit 1.7.2021): Apotheker können Metamizol nach Konsultation und Dokumentation auch ohne ärztliches Rezept abgeben. Die Indikation umfasst akute (nicht chronische!) Schmerzen wie z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, postoperative Schmerzen ausserhalb des stationären Bereichs, prämenstruelle Schmerzen. Weitere B+-Wirkstoffe in dieser Indikation: Diclofenac, Ibuprofen, Mefenaminsäure, Naproxen, Ketoprofen, ASS, Paracetamol – jeweils in höheren Dosierungen als in Selbstmedikation (Liste D) verfügbar.
Schweizer Praxis-Realität: Häufige Off-Label-Anwendung bei Migräne, muskuloskelettalen Schmerzen, Kopfschmerzen – Swissmedic DHPC 02.04.2025 fordert explizit Reduktion des Off-Label-Use.
Dosierung Erwachsene: Tabletten 500–1'000 mg pro Einzeldosis, max. 4'000 mg/Tag · Tropfen 20–40 Tropfen Einzeldosis, max. 160 Tropfen/Tag · stets niedrigste wirksame Dosis, kürzestmögliche Anwendung.
Cave – Sicherheitssignale 2025
▶ Agranulozytose (MIA – Metamizol-induzierte Agranulozytose) – die zentrale und gefürchtete Nebenwirkung. Swissmedic-Klassifikation: «sehr selten» (bis zu 1:10'000). Idiosynkratisch (nicht dosisabhängig), kann jederzeit während der Behandlung und kurz nach dem Absetzen auftreten, auch bei zuvor komplikationsloser Anwendung.
Warnsymptome (Aufklärungspflicht bei jeder Abgabe!): Fieber · Schüttelfrost · Halsschmerzen · schmerzhafte Schleimhautveränderungen (Mund-, Nasen-, Rachen-, Genital-, Analbereich) · Aphthen.
Vorgehen bei Verdacht: sofortige Therapieunterbrechung, Differentialblutbild, ärztliche Konsultation. Bei bestätigter MIA: keine Wiederaufnahme – lebenslange Kontraindikation.
Wichtige Aktualisierung 2024/2025: Routine-Blutbildüberwachung wird nicht mehr empfohlen – Agranulozytose ist idiosynkratisch und tritt zwischen Routine-Kontrollen auf. Symptomatischer Ansatz statt Screening (EMA-CMDh-Beschluss 22.11.2024, Swissmedic DHPC 02.04.2025).
Maskierungs-Risiko: Bei Fieber-Indikation oder gleichzeitiger Antibiotikatherapie können Symptome maskiert werden – aktive Aufklärung umso wichtiger.
▶ Arzneimittelbedingter Leberschaden (DILI – Drug-Induced Liver Injury) – das zweite grosse Sicherheitssignal, das durch die Swissmedic-DHPC vom 17.02.2021 etabliert wurde. Schwere Verläufe bis zu akutem Leberversagen mit Lebertransplantationsbedarf sind beschrieben.
Symptome DILI: Ikterus · Oberbauchbeschwerden · Übelkeit · Erbrechen · Abgeschlagenheit · Müdigkeit · Hautausschlag, Fieber, Eosinophilie (oft als Teil einer Überempfindlichkeitsreaktion).
Zeitfenster: wenige Tage bis Monate nach Behandlungsbeginn · Bei vermutetem Metamizol-DILI: keine Wiederaufnahme (lebenslange Kontraindikation, analog zur MIA).
Neue Evidenz 2025: Weber et al. (Liver International 2025) fanden bei 18.8 % einer DILI-Kohorte Metamizol als Auslöser – mit charakteristischem klinischem Muster (Transaminasen-Anstieg + früher Bilirubin-Anstieg) und 13.1 % fatalen Verläufen (Tod oder Lebertransplantation).
▶ Schwere kutane Reaktionen: Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), Toxische epidermale Nekrolyse (TEN), akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP), fixes Arzneimittelexanthem.
▶ Anaphylaktoide Reaktionen und Blutdruckabfall insbesondere bei zu schneller intravenöser Applikation.
▶ Kontraindikationen: Pyrazolon-Allergie · Analgetika-Asthma · Knochenmark-/Blutbildstörungen · hepatische Porphyrie · 3. Trimenon der Schwangerschaft · Stillzeit (48 h nach Gabe nicht stillen) · Säuglinge < 3 Monate oder < 5 kg.
Top-Interaktionen
▶ Methotrexat ⚠️ (neu betont in DHPC 04/2025): gleichzeitige Anwendung vermeiden – verstärkte Hämatotoxizität, besonders bei älteren Patienten. Apothekenseitig aktiv abfragen.
▶ ASS (Acetylsalicylsäure) niedrigdosiert (Aspirin Cardio®): Metamizol kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS abschwächen (kompetitive Hemmung an COX-1 der Thrombozyten). Klinisch relevant bei kardiovaskulärer Sekundärprophylaxe. Praxis-Empfehlung: ASS mindestens 30 Min. vor Metamizol einnehmen.
▶ Ciclosporin: Metamizol kann Ciclosporin-Plasmaspiegel reduzieren (CYP-Induktion) → Risiko der Abstossung bei Transplantatpatienten. Spiegel-Kontrolle nötig.
▶ Andere CYP3A4-/CYP2B6-Substrate: Metamizol induziert diverse Cytochrom-Enzyme. Potenziell relevant für Bupropion, Methadon, Efavirenz, orale Kontrazeptiva, Tacrolimus, Sirolimus.
▶ Chlorpromazin und andere Phenothiazine: verstärkte Hypothermie möglich.
▶ Andere myelotoxische Substanzen (Cytostatika, Sulfonamide, Carbamazepin, Captopril, Thyreostatika): theoretisch additive Hämatotoxizität – Vorsicht und individuelle Risikoabwägung.
Apothekentipp am HV
Liste-B+-Konsultation bei «Akute Schmerzen» (rezeptfreie Abgabe durch Apotheker:in):
- Sorgfältige Triage und Anamnese im Beratungsraum durchführen (akute vs. chronische Schmerzen unterscheiden, Red Flags ausschliessen, NSAR-Kontraindikationen prüfen).
- Dokumentation Pflicht – Fragenkatalog gemäss pharmaSuisse-Indikationsmerkblatt verwenden.
- Beratungspauschale transparent kommunizieren (Konsultation in der Apotheke ist kostenpflichtige Dienstleistung).
- Bei chronischen Schmerzen, Therapieversagen oder Red Flags: Triage zum Arzt – KEINE B+-Abgabe.
Aufklärung bei JEDER Metamizol-Abgabe (DHPC-Pflicht):
- Über Agranulozytose-Warnsymptome informieren – idealerweise mit schriftlichem Merkblatt.
- Über Lebersymptome (DILI) aufklären: Ikterus, anhaltende Übelkeit, ungewohnte Müdigkeit – auch das ist Stopp-Indikation.
- Klare Botschaft: «Wenn Sie Fieber, Halsschmerzen, Aphthen, gelbe Augen, ungewohnte Müdigkeit oder Oberbauchbeschwerden bekommen – sofort Therapie stoppen und in die Hausarztpraxis, auch wenn Sie das Medikament schon lange problemlos nehmen.»
- Methotrexat-Interaktion proaktiv abfragen (rheumatologische, dermatologische, onkologische Begleittherapie).
- Bei niedrigdosiertem ASS als Sekundärprophylaxe: Einnahmeabstand erklären (ASS mind. 30 Min. vor Metamizol).
- Bei Tropfen-Verschreibungen: Dosierhinweis explizit (1 ml = 20 Tropfen, Tagesmaximum 160 Tropfen).
- Bei wiederholter Abgabe: Reserve-Indikation kritisch hinterfragen, ggf. Rücksprache mit verschreibendem Arzt.
Referenzen
- Swissmedic: «DHPC – Novalgin®, Metamizol Spirig HC®, Minalgin®, Novaminsulfon Sintetica®, Metamizol-Mepha® (metamizolum). Wichtige Sicherheitsinformation zu metamizolhaltigen Arzneimitteln: Risikominimierende Massnahmen zur Früherkennung einer Agranulozytose, zur Reduktion des Off-Label-Use und zur Vermeidung der gleichzeitigen Anwendung von Methotrexat.» 02.04.2025, swissmedic.ch.
- Swissmedic: «DHPC – Metamizol: Risiko eines arzneimittelbedingten Leberschadens (Drug-Induced Liver Injury, DILI).» 17.02.2021, swissmedic.ch.
- BAG: Anhang 2 VAM «Liste der Indikationen und Arzneimittel, die von Apothekerinnen und Apothekern zur Behandlung häufig auftretender Krankheiten rezeptfrei abgegeben werden dürfen» (umgangssprachlich Liste B+), erweitert per 1.7.2021 um die Indikation «Akute Schmerzen» (Wirkstoffe: Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol, Mefenaminsäure, Naproxen, Ketoprofen, ASS, Paracetamol). bag.admin.ch.
- pharmaSuisse: «Konsultation in der Apotheke (Liste B+) – Umsetzungshilfe und Indikationsmerkblätter», pharmasuisse.org.
- Schweizer Compendium: Fachinformationen Novalgin® / Minalgin® / Metamizol-Mepha® / Metamizol Spirig HC® / Novaminsulfon Sintetica®, Stand 2026, compendium.ch.
- EMA-PRAC / CMDh: Durchführungsbeschluss der Kommission vom 22.11.2024, C(2024) 8439 (final) – Aktualisierung der Produktinformationen metamizolhaltiger Arzneimittel.
- Weber S, Erhardt F, Allgeier J, et al.: «Drug-Induced Liver Injury Caused by Metamizole: Identification of a Characteristic Injury Pattern.» Liver International 2025, DOI 10.1111/liv.70012 (18.8 % Prävalenz in DILI-Kohorte, 13.1 % fatale Verläufe).
- Chatzimanouil MKT, Goppelt I, Zeissig Y, Sachs UJ, Laass MW: «Metamizole-induced agranulocytosis (MIA): A mini review.» Molecular and Cellular Pediatrics 2023; 10(1): 6.
- Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: «Interaktion von Metamizol und ASS: Reicht die Evidenz für klinische Konsequenzen?» Arzneiverordnung in der Praxis 2019; Kohortenstudie n=72 KHK-Patient:innen: OR 4.5 für kombinierten Endpunkt (Herzinfarkt/Schlaganfall/Tod), p=0.0028.