Wer verdient an der Packung?

Seit Januar steht die Leistung der Apotheke einzeln auf der Quittung. Was die Arztpraxis an derselben Schachtel verdient, steht nirgends. Und ein dritter Geldfluss, grösser als beide, ist bis vor wenigen Tagen praktisch unkontrolliert geblieben. Eine Rekonstruktion.

Im Mai ging ein Apothekenkunde an die Medien, weil ihm für den Bezug seiner verschriebenen Medikamente gut dreizehn Franken zusätzlich verrechnet worden waren, ausgewiesen als Sicherheitschecks. Der Fall machte die Runde, der Konsumentenschutz mahnte Transparenz an, der Apothekerverband verwies auf die gesetzliche Pflicht zur Prüfung. Bemerkenswert daran ist nicht die Empörung. Bemerkenswert ist, dass sie überhaupt möglich war.

Denn die dreizehn Franken waren sichtbar. Der Betrag, den eine selbstdispensierende Arztpraxis an derselben Packung verdient, ist es nicht. Er steckt im Medikamentenpreis, den das Bundesamt für Gesundheit festlegt, er ist für Apotheke, Praxis und Spital identisch, und er erscheint auf keiner Rechnung als eigene Position. Die schweizerische Debatte darüber, wer an Medikamenten verdient, wird seit Jahren fast ausschliesslich über die eine Hälfte des Geldes geführt, die man sehen kann.

Wie der Preis gebaut ist

Der Publikumspreis eines kassenpflichtigen Medikaments besteht aus drei Teilen: dem Fabrikabgabepreis, dem Vertriebsanteil und der Mehrwertsteuer. Der Vertriebsanteil gilt die logistische Leistung ab, also Kapitalbindung, Lagerhaltung, Transport, Infrastruktur und Personal. Er ist gesetzlich in Artikel 67 der Krankenversicherungsverordnung und Artikel 38 der Krankenpflege-Leistungsverordnung definiert und gilt für alle Leistungserbringer gleich, die solche Medikamente abgeben.

Seit dem 1. Juli 2024 gilt ein neues Modell. Der preisbezogene Zuschlag wurde von zwölf beziehungsweise sieben Prozent auf einheitlich sechs Prozent gesenkt, für alle Arzneimittel bis zu einem Fabrikabgabepreis von 4720.99 Franken; darüber entfällt er ganz. Der packungsbezogene Zuschlag kennt neu drei statt sechs Klassen: neun Franken bei einem Fabrikabgabepreis bis 7.99 Franken, sechzehn Franken zwischen acht und 4720.99 Franken, und dreihundert Franken darüber, angehoben von zuvor 240 Franken. Zusätzlich gilt für wirkstoffgleiche Präparate ein einheitlicher Vertriebsanteil, berechnet auf dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Generika oder Biosimilars. Das Ziel war, den Anreiz zur Abgabe des teureren Präparats zu neutralisieren. Erwartet wurden Einsparungen von rund sechzig Millionen Franken im Jahr.

Was das konkret bedeutet, zeigt eine simple Rechnung. Bei einem Präparat mit einem Fabrikabgabepreis von zwanzig Franken beträgt der Vertriebsanteil 1.20 Franken aus dem Preiszuschlag plus sechzehn Franken Packungszuschlag, zusammen 17.20 Franken. Auf eine Packung, die ab Werk zwanzig Franken kostet, entfällt also fast ebenso viel für den Weg vom Werk bis in die Hand des Patienten. Das ist keine Übervorteilung, sondern die kalkulierte Antwort auf die Frage, was Logistik in einem Kleinmarkt kostet. Wer diesen Betrag bezieht, ist damit aber noch nicht gesagt.

Der Satz, den kaum jemand gelesen hat

Im erläuternden Bericht des Bundesamts für Gesundheit zu genau dieser Anpassung steht ein Absatz, der die ganze Debatte in ein anderes Licht rückt. Die Berechnung des Vertriebsanteils, heisst es dort, basiere auf einem normativen Kostenmodell einer Durchschnittsapotheke, dessen Repräsentativität und dessen Abgrenzung zu anderen Leistungsbestandteilen Mängel aufweise, was zu Verzerrungen in der Abgeltungsstruktur führen könne. Für künftige Revisionen brauche es eine empirisch erhobene, transparente und aktuelle Datenlage. Und dann folgt der entscheidende Satz: Der Bund habe keine Kompetenzen, Daten im Vertriebsanteil zu generieren.

Damit ist amtlich festgehalten, was die Diskussion um Selbstdispensation seit Jahrzehnten unterläuft. Die Marge, die eine Arztpraxis für die Medikamentenabgabe erhält, ist aus einem Kostenmodell einer Apotheke abgeleitet, das die Behörde selbst als mangelhaft bezeichnet. Ob die Abgabe in einer Praxis günstiger, teurer oder gleich teuer ist als in einer Offizin, wurde nie erhoben. Es gibt dazu keine Zahlen, weil niemand die Kompetenz hat, sie zu verlangen.

Das ist der eigentliche Befund. Nicht, dass eine Seite zu viel bekommt. Sondern dass niemand weiss, wofür genau bezahlt wird.

Zwei Systeme, eine Zahlstelle

Ab dem Vertriebsanteil trennen sich die Wege. Die Apotheke rechnet zusätzlich über die leistungsorientierte Abgeltung ab, seit dem 1. Januar 2026 in der Version LOA V, vom Bundesrat am 29. Oktober 2025 genehmigt und bis Ende 2028 befristet. Der Taxpunktwert beträgt 1.40 Franken. Der Sicherheits-Check Medikament ist in vier Kategorien unterteilt und mit 3.63, 2.97, 2.83 beziehungsweise 1.44 Taxpunkten bewertet, je nachdem, ob das Medikament neu oder bestehend ist und in welche Abgabekategorie es fällt. Der Sicherheits-Check Patient, der die Führung des Patientendossiers und die Interaktionskontrolle über das gesamte Dossier abdeckt, liegt bei 2.75 Taxpunkten.

Für ein neu verordnetes Medikament der Kategorie B ergibt das 2.83 plus 2.75 Taxpunkte, also 5.58 Taxpunkte oder 7.81 Franken vor Mehrwertsteuer. Das ist der Betrag, für den sich der Berufsstand im Frühjahr öffentlich rechtfertigen musste.

Die selbstdispensierende Praxis hat kein Gegenstück dazu. Sie rechnet ihre ärztliche Leistung seit dem 1. Januar 2026 über TARDOC und die ambulanten Pauschalen ab, die den seit 2004 geltenden TARMED abgelöst haben. Die pharmazeutische Prüfleistung bei der Abgabe ist dort nicht separat tarifiert. Sie ist im Vertriebsanteil und in der Konsultation mitgemeint.

Historisch gibt es dafür eine Begründung, die in der Auseinandersetzung immer wieder auftaucht: Kantone mit Selbstdispensation weisen tendenziell tiefere Taxpunktwerte für ärztliche Leistungen auf, die Medikamentenabgabe kompensiert also einen Teil des Honorars. Das ist ein Argument mit Geschichte, aber ohne belastbare aktuelle Datengrundlage, und es führt direkt zurück zum Problem des fehlenden Kostenmodells.

Eine Asymmetrie geht in der Debatte fast immer unter. Die Substitution eines Originals durch ein Generikum ist in der LOA als Leistung hinterlegt: Der Apotheker weist einen Einsparungsanteil aus, vierzig Prozent der Preisdifferenz fallen ihm zu, sechzig Prozent bleiben beim Versicherer, gedeckelt bei vierzig Franken und nur beim ersten Mal verrechenbar. Für die Praxis existiert diese Position nicht. Weiter leisten Apotheker über die LOA einen Beitrag von 0.2 Prozent des Vertriebsanteils an einen Qualitäts- und Forschungsfonds. Auch dazu gibt es kein ärztliches Pendant.

Der dritte Geldfluss

Am 12. August 2026 hat die Eidgenössische Finanzkontrolle einen Prüfbericht zur Aufsicht über Integrität, Transparenz und Weitergabepflicht bei Vergünstigungen in der Medikamentenabgabe veröffentlicht. Er beschreibt jenen Teil des Geldes, über den in keiner der beiden Lobbybroschüren steht.

Leistungserbringer kaufen Medikamente nicht zwingend zum Fabrikabgabepreis. Sie erhalten Rabatte, Rückvergütungen und andere geldwerte Vorteile. Seit 1996 verlangt Artikel 56 Absatz 3 des Krankenversicherungsgesetzes, dass solche Vergünstigungen an den Schuldner der Vergütung weitergegeben werden, also an Versicherte oder Versicherer. Seit 2020 präzisieren das revidierte Heilmittelgesetz und die Verordnung über Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich die Pflichten; Vereinbarungen über eine nicht vollständige Weitergabe sind möglich, müssen aber sicherstellen, dass die Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben und die einbehaltenen Anteile nachweislich zur Verbesserung der Behandlungsqualität eingesetzt werden. Die Aufsicht liegt beim Bundesamt für Gesundheit.

Die Zahlen der Finanzkontrolle für das Jahr 2024: geschätzte 743 Millionen Franken an geldwerten Vorteilen an Leistungserbringer, rund acht Prozent des Medikamentenumsatzes. Weitergegeben wurden davon 88 Millionen. Bei etwa der Hälfte der Gesamtsumme geht die Finanzkontrolle davon aus, dass Vorteile pflichtwidrig einbehalten wurden oder nicht angemessen waren. Die Kontrollen des Bundesamts bezeichnet sie als kaum wirksam; als Gründe werden die Pandemie und Sparrunden beim Personal genannt. Strafrechtliche Sanktionen gab es bisher keine, Verfahren laufen. Die Behörde erklärte, man sei im Verzug, baue die Strukturen aber auf.

Zwei Einschränkungen gehören dazu, und zwar in beide Richtungen. Die Finanzkontrolle räumt selbst ein, dass ihre Schätzung mit erheblicher Unsicherheit behaftet ist und dass Grossisten nicht einbezogen wurden. Die in der Berichterstattung kursierende, über sechs Jahre kumulierte Milliardenzahl ist eine Hochrechnung, kein Punktwert des Berichts.

Und: Der Bericht adressiert Arztpraxen, Spitäler und Apotheken gemeinsam. Wer aus der Offizin heraus in dieser Debatte glaubwürdig argumentieren will, kommt an dieser Feststellung nicht vorbei. Der Rabattkanal ist nicht das Problem der anderen.

Zehn Jahre alte Evidenz für eine Debatte von heute

Ökonomisch untersucht wurde die Selbstdispensation vor allem in einer Phase, die inzwischen Geschichte ist. Das Bundesamt für Gesundheit gab 2013 eine Studie in Auftrag, die Polynomics gemeinsam mit der Abteilung Gesundheitswissenschaften der Helsana durchführte. Sie wurde im Februar 2014 abgeschlossen und im März 2015 publiziert, und sie kam zum Schluss, dass die Medikamentenausgaben bei Patienten des Selbstdispensationskanals tiefer lagen und dass dort häufiger Generika gewählt wurden. Der Ärzteverband erhob damals öffentlich den Vorwurf, die Publikation sei über die entscheidenden Phasen der Heilmittelgesetzrevision hinweg zurückgehalten worden.

Praktisch gleichzeitig kamen Arbeiten aus Bern, unter anderem von Kaiser und Schmid sowie von Burkhard, Schmid und Wüthrich, zum gegenteiligen Ergebnis und wiesen für die Selbstdispensation höhere Medikamentenkosten pro Patient aus. Von ärztlicher Seite wurde eingewendet, eine dieser Arbeiten sei mit provisorischen Zahlen im Aargauer Abstimmungskampf eingesetzt worden. Die eigene Literaturübersicht der Polynomics-Studie hielt nüchtern fest, dass die vorhandene Forschung bemerkenswert unterschiedliche Resultate liefert.

Der entscheidende Punkt für 2026 ist ein anderer. Sämtliche dieser Untersuchungen beruhen auf Daten aus einem Preissystem, das es nicht mehr gibt. Sie liegen vor der Senkung des Preiszuschlags, vor dem einheitlichen Vertriebsanteil für wirkstoffgleiche Präparate, vor der Erhöhung des differenzierten Selbstbehalts auf vierzig Prozent, vor LOA V und vor TARDOC. Wer heute mit diesen Zahlen argumentiert, argumentiert über eine Welt, die im Juli 2024 abgeschafft wurde.

Genau das geschieht gerade. Im Dezember 2025 wurde im Aargau, wo die Medikamentenabgabe durch Ärzte seit dem Volksentscheid von 2013 auf Ausnahmen beschränkt ist, eine Motion für die Selbstdispensation in der Grundversorgung eingereicht. Die Befürworter führen einen Standortnachteil gegenüber praktisch allen anderen Deutschschweizer Kantonen ins Feld, in denen die Abgabe in der Praxis zulässig ist. Der kantonale Apothekerverband hält dagegen, die Versorgungsdichte in den Nachbarkantonen sei trotz Selbstdispensation nicht besser, die Apothekendichte aber schlechter, und verweist auf die neuen Tarifmodelle ab 2026.

Die Frage, die sich lohnt

Wer verdient an Medikamenten? Alle drei Kanäle verdienen, und sie verdienen sehr unterschiedlich transparent. Der Vertriebsanteil ist publiziert, aber auf einem Kostenmodell gebaut, das die Behörde selbst für mangelhaft hält. Die LOA ist bis auf die zweite Nachkommastelle offengelegt, überprüfbar, gedeckelt, mit Monitoring und Korrekturmechanismus versehen, und deswegen angreifbar. Die Rabatte sind der grösste Posten und wurden sechs Jahre lang kaum kontrolliert.

Für die Offizin folgt daraus eine unbequeme, aber brauchbare Strategie. Die Auseinandersetzung um die Selbstdispensation ist auf dem Feld der Besitzstände nicht zu gewinnen, weil beide Seiten dort mit Zahlen von 2014 fechten. Zu gewinnen ist sie auf dem Feld der Nachweisbarkeit. Die Apotheke ist der einzige Abgabekanal, dessen Leistungen einzeln beschrieben, tarifiert, gemonitort und auf der Quittung ausgewiesen sind.

Das war im Mai eine Zumutung. Es könnte sich als der stärkste Aktivposten des Berufsstands erweisen.